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研究生：	許夙君 HSU, SU-CHUN
論文名稱：	從臨床治理觀點探討醫學中心病人安全的風險因素 Risk Factors of Patient Safety in Medical Center－ From the Point of View of Clinical Governance
指導教授：	張有恆 CHANG, YU-HERN 李茂雄 LEE, MAW-SHYONG
學位類別：	碩士 Master
系所名稱：	管理學院 - 高階管理碩士在職專班(EMBA) Executive Master of Business Administration (EMBA)
論文出版年：	2006
畢業學年度：	94
語文別：	中文
論文頁數：	120
中文關鍵詞：	乳酪理論、風險管理、病人安全、醫療錯誤、臨床治理
外文關鍵詞：	Cheese Theory, risk management, Clinical Governance, medical error, patient safety
相關次數：	點閱：161 下載：10
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　　經由美國「哈佛實證研究」（1986）暨「IOM調查報告」（2000）二份研究調查結論，醫療是高風險的行業，「哈佛研究」指出3.7%的住院病人受到醫療傷害，且約76%是可避免的；「IOM報告」更指出美國每年因醫療錯誤而死亡的人數約為44,000人-98,000人，且53%-58%的醫療傷害是可避免的，正因其嚴重性與重要性，「病人安全」的提昇刻不容緩，且應是國家層次的課題。「IOM報告」認為醫療失誤是系統性、管理上的因素（非僅人為失誤），並主張應向飛航業學習。
　　本研究植基於「IOM報告」之調查結論，爰採用飛安之乳酪理論建立研究雛型，復依醫療業之特性，且參酌21世紀醫病互動新思維的「臨床治理」概念：導入病人參與，建構更完整週延的研究模式PAPSO，從「病人參與」、「不安全的人為操作」、「不安全行為的前兆」、「不安全的監督管理」、「組織影響力」五個構面探討組織層級暨管理系統上的病人安全風險因素，各構面風險因素總計52項係彙整自國內外相關文獻（含飛航安全、醫療安全）、評鑑指標等。從風險管理觀點，惟有全面性找出風險因素，才可望經由風險辨識、風險評估進而回應風險、控管風險，發揮預應式的風險管理，病人安全的努力行動正應展現此種「預防勝於治療」之作法。
　　本研究探討影響醫學中心病人安全的構面暨主要風險因素，並進行權重排序，基於實用價值，進而分析主要風險因素的改善可行性，且就主要風險因素的重要性暨可行性二者加以整合群組分類，建立政策定位圖，提供主事者制定病人安全策略暨推動病人安全工作之參考。
　　各構面權重排序為: 不安全的人為操作病人參與不安全的監督管理不安全行為的前兆組織影響力。其中「病人參與」構面獲全體專家評定為第二序位，印證本研究觀點之正確性。
　　主要風險因素（52項萃取前12名）之權重排序為：人員的執行方法不當、執行工作違反指示規定或標準化、人員對病人安全認知不足、病人對醫療有疑問時未能及時表達意見、人員的人力不足、醫療人員互動間的溝通不良、法令規章：欠缺病人安全的工作程序與作業規範、標準化：系統設計或作業流程欠缺標準化、高階主管的理念：高階主管對於病人安全的決心不足或作法不落實、醫病雙方溝通不足、○藥品安全：對應提高警覺使用的藥物欠缺規範暨管理、○醫師工作時間太長、休息不足。
依主要風險因素之重要性暨可行性二者彙整而成政策定位圖，計分四群優先辦理組重點規劃組彈性整合組長期行動組，在病人安全的策略暨改善行動上，若基於成本效益或資源分配的最適化而必須有輕重緩急之考量，則建議就各群組之回應依序為立即行動、值得行動、謀定後動、長期行動四類。

　Based on the research results of 2 studies,” Harvard Medical Practice Study”(1986) and “ IOM Investigation Report-To Err Is Human”(2000), Medical industry is a high risk industry.
　According to “ Harvard Study”, 3.7% hospitalized patients suffer from medical injury, and 76% of it are avoidable . “ IOM Report” mentioned, the annual death result from medical error in the United States is approximately 44,000 to 98,000. people, among these, 53% to 58% are avoidable. Because of the severity and importance of this issue, the improvement of “ patient safety “ is urgent and must be raised to national priority. 　　According to the IOM report, medical errors are systemic management factors ( not limited to individual error), should consider learning from aviation industry.
　This study is based on the conclusion of the research of “ IOM Report”, and utilizing the “cheese theory” which had been used in the aviation safety to build up the primordial model of this research , also take the characteristics of medical industry into consideration. Referring to the 21st century new concept of clinical governance to get patients involved, we construct a more comprehensive study model PAPSO, taking “ Patient involvement”, “ unsafe Act”,” Preconditioning of unsafe act”, “unsafe Supervision” and “ Organizational influence” as five dimension to investigate the risk factors of patient safety from the point of view of organization level and management system. There are 52 items used as evaluation index which are accumulated and organized from all the references available(including aviation safety and medical safety related articles ). From the point of view of risk management, by finding out all the risk factors in every aspect is the only way to be bale to identify risk, evaluate risk, further more to respond to risk , control risk , and finally achieve the goal of preventive risk management. all the endeavors for patient safety purpose should prove the concept of “ Prevention is better than Treatment”.
　The orders of risk factors (selections of the first 12 items in 52 items) :
1. misconduct of operation method. 2. Operations violate the instructions or standards. 3.lack of knowledge of patient safety. 4. patients unable to bring up the questions or express the opinions when there is doubt . 5. lack of manpower 6. miscommunication between health care providers 7. lack of regulation of standard procedures for patient safety 8. lack of standardization of operation procedures or systemic design 9. concept of lack of determination or ability to put into act about patient safety. 10. miscommunication between health care provider and patients 11. lack of regulation and management about high alert category medication 12. Long working hours and not enough rest of doctors.
　This study investigates the risk factors in all the five dimensions which affect the patient safety of Medical Centers, and prioritizes their orders, according to the practical value , analyzes the possibilities of making improvement in managing major risk factors. By integrating ,categorizing and grouping the importance and possibility of major risk factors, come up with the strategy mapping , provide recommendations for those who are in charge of the strategy making or promotion of patient safety to refer to.

                 
摘要...........................................Ⅰ
ABSTRACT.......................................Ⅱ
感謝...........................................Ⅲ
目錄...........................................Ⅳ
表目錄.........................................Ⅵ 
圖目錄           .........................................................Ⅶ
第一章  緒論   ........................................................1 
1.1  研究背景與動機   .................................................1 
1.2  研究目的   .......................................................4
1.3  研究內容與方法  ..................................................5
1.4  研究範圍與限制  ..................................................7
1.5  研究流程      ....................................................8
第二章 文獻探討   .....................................................9
2.1  臨床治理..........................................................9
     2.1.1 臨床治理之定義..............................................9
     2.1.2 病人參與的重要性...........................................10
     2.1.3 小結.......................................................11
2.2  醫療錯誤.........................................................11      
     2.2.1 醫療錯誤之定義.............................................11
     2.2.2 國內外醫療錯誤的原因類型...................................15
     2.2.3 小結.......................................................17
2.3  病人安全.........................................................17
     2.3.1 病人安全之定義.......... ...................... ...........17
     2.3.2 小結.......................................................19
2.4  風險管理 ........................................................20
    2.4.1 風險管理之定義..............................................20
    2.4.2 風險管理之演進..............................................21
    2.4.3 風險評估與風險因素之辨識....................................21
    2.4.4 小結…………............................................... 22
2.5  飛航安全事故理論.................................................22
    2.5.1 乳酪理論....................... ........ ...................23
    2.5.2 其他飛安事故理論............................................24  
    2.5.3 小結................................... ....................26
2.6  飛航安全模式的導入與運用.........................................26
    2.6.1 導入理由暨依據 .............................................26
    2.6.2 小結................................... ....................30
第三章  研究方法......................................................31
 3.1  研究架構的建立..................................................31
3.1.1 飛航安全事故理論在醫療業之運用..................................31
3.1.2 選用乳酪論暨其理由..............................................32
3.2 本研究模式（PAPSO）之建構.........................................33 
3.2.1 「病人參與」構面................................................34
3.2.2 乳酪理論四大構面................................................37
3.2.3 本研究風險因素的彙整............................................49
3.3 統計方法  ........................................................53
       3.3.1 模糊德菲法   ............................................53
       3.3.2 模糊偏好關係法   ........................................54
第四章  實證分析......................................................56
      4.1 病人安全風險因素指標之篩選（第一階段）......................56
4.2 各構面暨主要風險因素之權重排序（第二階段）........................61
  4.2.1 影響構面分析..................................................61
  4.2.2 各構面下風險因素之分析........................................62
      4.3 各主要風險因素之改善可行性評估（第二階段）..................76
  4.3.1 可行性評估值之計算............................................77
  4.3.2 風險回應與風險控管............................................80
第五章  結論與建議............................................ .......84
      5.1 研究結論      ..............................................84    
  5.2 研究建議      ....................................................87
參考文獻..............................................................91
中文文獻..............................................................91
英文文獻..............................................................93
相關網頁..............................................................95
附錄一：第一階段問卷..................................................96
附錄二：第二階段問卷.................................................102


表目錄                                                              頁次
表 2-1.   醫療異常事件註解表................. ...................... 14
表 3-1.   飛安理論運用於醫療研究之彙整表.............................31
表 3-2.   影響臨床運作的因素   ............... ................ .... 38
表 3-3.   造成醫療錯誤之系統特徴         ................... ........39
表 3-4.   開心手術STAR Form       ..................... .............39
表 3-5.   醫療錯誤類型              ...................... ..........40
表 3-6.   影響就醫安全三大體系     ............... ..................41
表 3-7.   飛安之「操作者的不安全行為」例示表   ......................45
表 3-8.   飛安之「不安全行為的前兆」例示表    .......................46
表 3-9.   飛安之「不安全的監督管理」例示表     ............ .........47
表 3-10.  飛安之「組織影響力」例示表           ............ .........48
表 3-11.  病人安全風險因素一覽表     ............... ................50
表 4- 1.  各構面之三角模糊函數     ............... ..................57
表 4- 2.  各構面下風險因素之三角模糊函數   ....... ..................58
表 4- 3.  影響構面因素分析表        ............... .................61
表 4- 4.  「病人參與」構面之因素分析表   ............................63
表 4- 5. 「操作者的不安全行為」構面之因素分析表   ...................64
表 4- 6. 「不安全行為的前兆」構面之因素分析表     ...................64
表 4- 7. 「不安全的監督管理」構面之因素分析表     ...................65
表 4- 8. 「組織影響力」構面之因素分析表           .................. 66
表 4- 9.  全體主要風險因素之權重排序              ...................67
表 4-10.  各群專家就構面之權重排序       ............................72
表 4-11.  各群專家就全體主要風險之排序   ............................73
表 4-12.  全體主要風險因素之改善可行性排序        ................ ..77


圖目錄                                                               頁次
圖 1-1. 研究流程   ...................................................8
圖 2-1. 醫療異常事作分類圖   ........................................13
圖 2-2. 乳酪理論失誤模式     ........................................23
圖 2-3. SHELL模式            ........................................24
圖 2-4. 骨牌理論圖     .................... .........................25
圖 2-5. Helmreich威脅與疏失管理模式   .. ............................29
圖 3-1. PAPSO 模式     .................... .........................33
圖 3-2. 第一階段研究架構 ................. ..........................52
圖 4-1. 第二階段研究架構  ................. .........................60
圖 4-2. 政策定位圖     .................... .........................79
                                    

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校內：立即公開
校外：2006-01-26公開

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