金融監督管理委員會為使保險條款標準化，特制定了商業保險醫療條款範本，以之作為保險公司制定及審核保單時的參考，常見的有：人壽保險、工傷保險、實付醫療保險、日額醫療保險等。根據人身保險產品審查注意事項的規定，保險公司在制定產品條款時，除對投保人比示範條款更為有利的條款外，仍應參考示範條款及相關規定。當保險購買者投保住院醫療健康保險後，因罹患疾病或受有意外傷害應住院治療時，保險人應依照合約的約定支付住院醫療保險理賠金。然而，為防止被保險人以未具有醫療必要性的住院手法，以獲取保險利益，進而侵害共同風險群體之保險利益，保險公司對保單條款中規定的「住院治療」一詞的字面解釋設定了一定的限制。例如示範條款對於「住院」之定義列有明文:「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者…。」其中，「必須經醫師診斷後才可入院治療」即為了防止被保險人過度住院所制定的規範，用以判斷住院是否具有醫療必要性之依據，而於司法實務上及保險學理論中也有稱之為「住院必要性」。
保險理賠實務上對於住院必要性之審核已有多數說之審核標準及方法，然此法對於理賠案件審核時所採取之佐證方法則與保單條款的文義所表現樣態不一致，而存有擴大解釋之疑慮。詳言之，保險公司審查涉及住院必要性的案件時，將診斷證明書所載內容與醫療費用收據等資料，視為被保險人是否具有住院必要性之形式證據，未將上述資料逕行判斷核賠，並否定其住院必要性之實質證據力，而須另行要求被保人檢附住院病歷、住院護理記錄、檢驗報告及醫院用藥記錄等相關住院記錄文件，進行綜合性評估。此項採證方式，意謂保險公司審核的依據非僅憑保單規範之文義內容，還會輔以相關醫療臨床治療資訊進行全面評估。然依據現行示範條款之約定「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者…。」，客觀上，被保險人入院過程已合乎上述條款約定之要件，故而當保險公司另行要求保戶提供住院病歷等相關資料，亦或理賠部門進行實質審核後，做出不予理賠之決定時，多引發後續申訴、訴訟等情況。
現行司法實務與法律學說對於住院必要性之解釋尚未有統一見解，然而，保障危險共同團體之權益、維護保險市場穩定具有相當重要性，如何於保險法、保險學及保險原理下重建商業保險醫療保險示範條款之文字表現方式，並同時保障合約雙方當事人的權益為本研究探討的重點。

In order to standardize insurance terms, the Financial Supervisory Commission has formulated model commercial insurance medical terms as a reference when reviewing insurance policies. Common ones include: life insurance, injury insurance, actual payment medical insurance, daily amount medical insurance, and so forth. The model medical clauses of commercial insurance are administrative orders in nature. However, according to the provisions of the matters needing attention in the review of personal insurance products, when insurers formulate product clauses, they should still refer to the model clauses and related provisions, except for those that are more favorable to the insured than the model clauses and regulations.
When the insured person purchases hospitalization medical health insurance and is hospitalized for illness or injury, the insurer shall pay the hospitalization insurance benefits in accordance with the contract. In order to prevent the insured person from obtaining insurance benefits through unnecessary hospitalization and infringing upon the interests of the group with common risks, the insurer has set certain restrictions on the literal interpretation of the term "hospitalization".For example, the model clause states: "Hospitalization as referred to in this contract means that the insured person must be admitted to a hospital due to illness or injury diagnosed by a physician, and that he or she has officially completed the hospitalization procedures and actually received the treatment in the hospital." Above all, "must be admitted to the hospital for treatment after diagnosis by a doctor" is designed to prevent excessive hospitalization, and is the basis for determining whether to be hospitalized. It is also referred to as "necessity of hospitalization" in judgments and theories.
In reviewing the necessity of hospitalization, the majority standard in insurance practice is already existed. However, this majority standard is inconsistent with the meaning of the policy terms and there is a concern that it may be interpreted broadly, resulting in the insured being suddenly denied benefits. In addition, there are many different interpretations of the necessity of hospitalization in judicial practice and theory.
To foster and maintain a fair, safe and stable insurance market, furthermore benefit and protect policyholders and contribute to global financial stability.Discussion of how to reconstruct the model clauses of commercial insurance medical care in the current legal theory and protect the rights and interests of both parties to the contract is the topic of this paper.

一、本國文獻
(一)、專書
1.王澤鑑，民法總則，自版，6版，2001年10月。
2.米介中、張仲源、盧國揚、洪樹人、洪熒熙、楊淑美、楊恭尊、葉金印、許東敏，人身保險理賠實務，初版，台北:保險事業發展中心，2009年。
3.江朝國，保險法基礎理論，四版，台北:瑞興圖書，2003年。
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5.江朝國，保險法逐條釋義第二卷，初版，台北:原照，2013年7月。
6.林山田，刑法特論（上），三版，台北:三民，2000年10月。
7.余耀順，保險法案例式，台北:五南，初版，2007年12月。
8.余耀順，保險法案例式，台北:五南，初版，2007年12月。
9.陳彩稚，保險學，增訂三版，台北:三民，2012年。
10.吳瑞雲、郭德進，保險法:理論與實務:逐條釋義，五版，台北:華泰，2009年。
11.凌氤寶、康裕民、陳森松，保險學理論與實務，九版，台北:華泰，2017年09月。
12.凌氤寶、康裕民、陳森松，風險管理與保險概論，初版，台北:華泰，2017年08月。
13.曾光華，行銷管理理論解析與實務應用，七版，前程文化，2016年08月。
14.葉啟洲，保險法判決案例研析(二)，初版，台北：元照，2017年05月。
15.葉啟洲，保險法，七版，台北：元照，2021年03日。
16.Dr. Emmett J.Vaughan、Dr.Therese Vaughan，Fundamental of Risk and Insuran保險學風險與保險原理，賴麗華、洪敏三 譯，第八版，臺灣西書出版社，2002年。
17.鄭鎮樑，保險學原理，四版，台北:五南，2014年。
18.鄭玉波、劉宗榮，保險法論，修訂十一版，台北:三民，2019年。
19.劉俊麟，保險理賠專家，初版，台北:知識風，2001年。
20.劉宗榮，新保險法-保險契約法的理論與實務，第二版，台北:漢蘆，2011年。
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(二)、期刊論文
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11.陳炫宇、林勳發，保險契約解釋原則及例外－以精明被保險人例外法則為中心，銘傳大學法學論叢，第21期，頁133-180，2014年6月。
12. 陳俊元，併發症、保險理賠與合理期待原則，靜宜法學，第7期，頁125-143，2018年12月。
13.張冠群，「日間住院」之理賠爭議，月旦法學雜誌，第227期，2014年4月。
14.黃清濱，醫療行為與醫師親自診察原則，醫事法學，第20卷，第2期，頁275-277，2013年12月。
15.葉啟洲，日間住院、住院請假與日額型住院醫療保險，台灣法學雜誌，第204期，頁253-257，2012年07月15日。
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17.盧國揚、汪信君、許維志、解証鈞、蕭雅芳(2009)，保險業務發展基金管理委員會九十八年度委託研究計劃，醫療保險住院必要性認定爭議問題之研究-兼論定額型醫療保險重複投保之通知義務，保險業務發展基金管理委員會98年度委託研究計劃，2009年12月22日。
18.溫信財、陳杰峰、季瑋珠、高森永，急性醫院入院適當性工具AEP於國內應用之初探，臺灣衛誌，第24卷，第2期，頁103-113，2005年。
19.薄喬萍、邱煥民，病患自費購買處方藥品決策因素的研究，義守大學通識教育中心，《人文與社會》學報第三卷第二期，頁63-74，2013年6月。
20.劉宗榮，論保險契約的解釋-兼論保險法第五十四條的修正芻議，月旦法學雜誌，第一五九期，頁112-130，2008年07月。
21. 賴英照，山洞奇案與法律解釋-目的主義與文本主義的論辯，台灣法律人，第8期，2022年02月。
(三)、專書論文
王靜(2014)，保險格式條款內容控制規責實證研究，收於保險法學主要議題-林勳發教授七秩華誕祝壽論文集-保險法學主要議題，初版第一刷，台北:元照，頁137-157。
(四)、學位論文
1.宋思霈，住院日適當性研究-以台北某區域教學醫醫院為例，台北醫學大學醫務管理研究所碩士論文，2003年07月。
2.林苡辰，論合理期待原則於我國保險法制之適用以人身保險為中心，東吳大學法學院暨法律學系碩士論文，2023年06月。
3.陳偉弘，我國商業健康保險理賠爭議之探討，淡江大學，保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文，2012年01月。
4.黃書澐，商業癌症保險中醫給付爭議研究，國立成功大學碩士論文，107年06月。
5.張菀庭保險契約疑義解釋原則與例外之再建構—以實務判決為中心，國立政治大學風險管理與保險學系碩士論文，2024年06月。
6.楊博欽，論健康保險之保險濫用與契約條款之解釋以日間住院為例，國立中正大學法律學系研究所碩士論文，2017年07月。
7.劉振鯤，保險法上損害填補原則之研究—兩岸保險法相關原則之實踐，中國文化大學社會科學院中山與中國大陸研究所博士論文，2012年02月。
(五)、本國法院判決
1.臺灣臺北地方法院民事112年度保險字第44號判決。
2.臺灣高雄地院111年度保險字第11號民事判決。
3.臺灣宜蘭地方法院97年度宜保險小字第2號判決。
4.臺灣高雄地方法院111年度保險字第11號民事判決。
5.臺灣高等法院111年度保險上易字第2號民事判決。
6.臺灣士林地院109年度保險第16號民事判決。
7.臺灣臺北地方法院110年度保險字第 101 號民事判決。
8.臺灣新北地方法院111年度保險字第12號民事判決。
9.臺灣新北地方法院111年度保險字第7號民事判決。
10.臺灣臺北地方法院 110 年度保險簡上字第 22 號民事判決。
11.臺灣新北地方法院111年度保險字第7號民事判決。
12.臺灣新北地院111年度保險字第13號民事判決。
13.臺灣高等法院111年度保險上字第12號民事判決。
14.臺灣新北地方法院111年度保險字第7號民事判決。
15.臺灣臺南地方法院 110年度保險簡上字第3號民事判決。
16.臺灣雲林地方法院97年度保險簡上字第6號民事判決。
17.臺灣高等法院112年度保險上字第2號民事判決。
18.臺灣高雄地方法院109年度保險字第15號民事判決。
19.臺灣台中地院111年度保險字第31號民事判決。
20.臺灣臺中地方法院95年度保險簡上字第2號民事判決。
21.臺灣高雄地方法院107年度保險簡上字第1號民事判決。
22.臺灣高雄地院108年度保險字第17號民事判決。
23.臺灣高等法院台南分院104年度保險上易字第1號民事判決。
24.臺灣新北地方法院97年度保險簡上字第1號民事判決。
25.臺灣嘉義地方法院104年度保險字第5號民事判決。
26.臺灣新北地方法112年度保險簡上1號民事判決。
27.臺灣士林地院111年度保險字第13號民事判決。
28.臺灣最高法院86年度台上字第3042號判決意旨。
29.臺灣新北地方法院109年度保險字第5號民事判決。
30.臺灣士林地方法院111年度保險字第13號民事判決。
31.臺灣高等法院臺中分院108年度保險上易字第9號民事判決。
32.臺灣高等法院台中分院101年度保險上易字第9號判決。
33.臺灣基隆地院基隆簡易庭102年度機保險小字第一號判決。
34.臺灣臺東地方法院99年度東保險小字第2號小額民事判決。
35.臺灣高等法院101年度保險上易字第5號民事判決亦採相同見解。
36.臺灣高雄地方法院111年度保險字第11號民事判決。
37.臺灣高等法院臺中分院108年度保險上易字第6號民事判決。
38.臺灣高等法院臺中分院108年度保險上易字第9號民事判決。
39.臺灣高雄地方法院108年度保險字第17號民事判決。
40.臺灣最高法院85年度台上字1685號判決。
41.臺灣最高法院86年度台上字第3042號判決。
二、外文文獻
(一)、外文書籍
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8.Peter Nolan, Jin Zhang & Chunhang Liu,The Global Business Revolutionand the Cascade Effect Systems Integration in the Global Aerospace, Beverage and Retail Industries, Basingstoke :Palgrave Macmillan(2007).
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11. Steven Mnuchin, Craig Phillips,United States Department of the Treasury,A Financial System That Creates Economic Opportunities Asset Management and Insurance, U.S. Department of the Treasury(2017).
(二)、外文期刊論文:
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6.Vargas V. Insurance Company of North America，651 F .2d 838(2nd Cir 1981).
三、網路資源
1.月旦知識庫https://lawdata.com.tw/tw/
2.全國法規資料庫https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=G0380226
3.法源法律網https://www.lawbank.com.tw/
4.財團法人金融消費評議中心https://www.foi.org.tw/index.aspx?lang=1
5.中華民國人壽保險商業同業公會保險相關法規查詢系統https://law.lia-roc.org.tw/
6.財團法人保險事業發展中心https://www.tii.org.tw/tii/index.html
7.衛生福利部臺中醫院https://www.taic.mohw.gov.tw/?aid=home
8.中國醫藥大學附設醫院https://www.cmuh.cmu.edu.tw/Home/CmuhIndex
9.全民健康保險醫療費用審查注意事項https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-3937-e0cfb-2911-1.html
10.台中榮總醫院https://www.vghtc.gov.tw/
11.立法院法律系統https://lis.ly.gov.tw/lglawc/lglawkm。
12.Lawsnote七法—法學資料庫https://www.lawsnote.com/
13.富邦人壽理賠理網https://www.fubon.com/life/eservice/C711D34B7F8E40CCB9C81D49319697A6/
14. 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院https://taipei.tzuchi.com.tw/
四、外文網路資源
1.Blue Cross Blue Shield official website: https://www.bcbs.com/about-us/blue-cross-blue-shield-system( last visited: Dec 30, 2024).
2.IAIS, Insurance Core Principles, Standards, Guidance and Assessment Methodology (2011), available at http://iaisweb.org/.(last visited: Dec 30, 2024).
3.The reasonablenessw of the UCTA 1997 test of reasonableness, available at https://www.researchgate.net/publication/320593444_The_Reasonableness_of_the_UCTA_1977's_Test_of_Reasonableness.( last visited: Dec 30, 2024).