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研究生： 歐凰姿
Ou, Huang-Tz
論文名稱： 醫院競爭與處方行為之關係－以門診糖尿病口服降血糖藥品治療為例
The Relationship between Hospital Competition and Prescribing Behaviors－A Case study of Oral Hypoglycemic Agents in Ambulatory Care
指導教授： 葉鳳英
Liu Yeh, Pheng-Ying
高雅慧
Kao, Yea Huei
劉亞明
Liu, Ya-Ming
學位類別： 碩士
Master
系所名稱： 醫學院 - 臨床藥學研究所
Institute of Clinical Pharmacy
論文出版年： 2005
畢業學年度： 93
語文別： 中文
論文頁數： 246
中文關鍵詞： 醫院競爭 、評鑑層級醫院 、處方行為 、口服降血糖藥品 、糖尿病
外文關鍵詞： the prescribing behavior, diabetes, oral hypoglycemic agents, the accreditation system, hospital competition
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    • 研究背景
    　　實證顯示在台灣全民健保採論量計酬（fee-for service; FFS）為主的支付制度，在病患有自由選擇就醫的權利下，係以「病患為主導的競爭（patient-driven competition）」環境，促使醫院間從事「非價格（品質）競爭（non-price competition）」，亦即醫院間競相提供高科技醫療服務，以吸引病患，實證上喻為「醫武競賽（medical arms race; MAR）」。醫院間非價格競爭的結果，往往造成醫院成本的上升，但對於醫療品質之影響實證上仍無一致的結論，並且仍缺乏以「處方行為」此競爭行為之代理變數。而目前相關研究係以美國為主，但相較其多元化的保險體制，我國為單一保險人、以論量計酬的支付制度為主及醫師與醫院之從屬關係較為單純，因此在台灣保險體制下預期可更清楚來觀察醫院競爭與行為之關係，且台灣醫院市場結構重要特色之一是有評鑑層級醫院分佈，因此更進一步在各醫院市場內各層級醫院交互競爭行為上，實為目前台灣需待評估之研究題材。目前台灣醫療產業支出，係偏重於門診部分，就特定疾病而言，糖尿病照護較其他疾病為高，且大部分糖尿病患係透過門診照護，因此門診糖尿病患的照護，一定程度上可反映台灣醫院醫療服務行為。

    研究目的
    　　1. 分析醫院市場競爭程度與各家醫院口服降血糖藥品（oral hypoglycemic agents; OHAs; 以下簡稱OHAs）處方行為的關係；
    　　2. 分析不同市場結構下，各層級醫院競爭程度與各層級醫院OHAs處方行為的關係。

    研究方法
    　　主要資料為民國86~91年「全民健康保險學術資料庫」及「健保給付藥品Anatomical Therapeutic Chemical代碼對照檔」。主要變項，醫院市場定義係以行政地域為界；且將各市場依市場內「各層級醫院組成」再歸納三種「市場結構」別，以觀察各層級醫院間競爭行為；市場競爭程度以門診人次計算賀氏指數（Herfindahl-Hirschman Index）來衡量；競爭行為，以「高價OHAs」處方行為，代表高價醫療服務；以「新進OHAs」及「低處方品質OHAs」處方行為，分別代表「高、低」處方品質。主要統計分析，採「工具變項」處理衡量市場競爭程度時所可能產生的偏誤，再利用複線性迴歸模型控制相關影響因素。

    研究結果
    　　本研究樣本六年度共包含2,110家醫院觀察值、18,045個糖尿病患（以身分字號歸戶）觀察值與158,655人次。醫院競爭與處方行為關係，在控制相關影響因素下，醫院市場競爭與醫院「低處方品質OHAs」行為呈現顯著正相關。各層級醫院交互競爭行為方面，就區域醫院，控制相關影響因素後，第一種市場結構（存在三種層級醫院）下，區域醫院競爭與其「低處方品質OHAs」行為呈現顯著負相關；而在第二種市場結構（存在區域及地區醫院）下，區域醫院競爭與其「低處方品質OHAs」行為呈現顯著正相關；對地區醫院而言，在控制相關影響因素後，第一種市場結構下，地區醫院競爭與其「低處方品質OHAs」行為呈現顯著負相關；第二種市場結構下，區域醫院競爭與地區醫院「新進OHAs」行為呈現顯著負相關；第二或三種市場結構（僅存地區醫院）下，地區醫院競爭與其「高價OHAs」行為呈現顯著正相關。

    結論
    　　整體而言，以「低處方品質OHAs」處方行為進行衡量時，台灣醫院間競爭與處方品質呈現顯著負相關；但此一結果，較難排除病患藥品認知不足、「資訊不對稱」與醫師處方習慣等因素可能帶來的影響。各層級醫院競爭行為方面，研究結果顯示相對於第二或三種市場結構，在第一種市場結構下，市場機制使區域或地區醫院傾向有較高處方品質。若「市場結構」別，可意涵為各市場「醫療資源之豐缺」，則我們推測可能相對於第二或三種市場結構，第一種市場結構（含三種層級醫院，代表醫療資源相對充足區），可藉由較高醫療資訊密集度或流通性，改善「資訊不對稱」，以較接近「完全之訊息」條件，使「市場機制」較能夠充分發揮。因此，本研究建議各市場醫療資源應達適當配置，並配合資訊透明化，如建構處方監測機制或藥事服務，提升民眾藥品認知與處方品質，在促使資訊有效流通下，以期接近完全訊息之條件，使市場機制發揮下爲台灣醫院產業帶來正面影響。

    　　Background Recently, several empirical studies suggested non-price competition among hospitals in Taiwan under fee-for service (FFS) by means of advanced medical amenities, the so-called “medical arms race.” But there is an ambiguous effect of hospital competition on the quality of care, and few studies used the prescribing behavior to estimate this relationship. From the perspective on hospital competition, relatively limited data in the Unites States which may be due to complicated insurance and payment system. Studies regarding the interaction of hospital competition from different accreditation types in Taiwan are still absent. In addition, the utilization of outpatient services in Taiwan is relatively high compared to OECD countries, and health care for diabetes is mainly delivered in an outpatient setting. Thus, diabetes is a good representative health condition to examine the quality of care delivered in hospitals.

    　　Objective 1) Estimating the relationship between hospital competition and prescribing oral hypoglycemic agents (OHAs); 2) Estimating the relationship between hospital competition at different accreditation level and prescribing OHAs under various market structures.

    　　Methods Health care claim data from the National Health Insurance (NHI) program during the period 1997-2002, and the ATC 7-digit coding system of NHI Pharmaceutical Subsidy was used as the interface for analyzing the pharmaceutical claim data. Hospital market was defined by geographic boundary, and hospital competition was measured by the Herfindahl-Hirschman index based on the market share of outpatient visits. Prescribing behaviors, including prescribing high cost OHAs implies providing cost-enhancing services, and new OHAs and poor quality OHAs imply the high and low level of the prescribing quality respectively. The caseload of diabetes was estimated by indicated complexity of pharmacology. Instrumental variables are employed to identify the endogeneity and measurement error.

    　　Results There are 2,110 observations of the hospitals, and 18,045 observations of the outpatients and 158,655 outpatient visits documented with diabetes in six years. For overall hospitals, there is a positive relationship between hospital competition and prescribing poor quality OHAs. For regional hospitals, under the market with three levels of hospitals, there is a negative relationship between regional hospital competition and prescribing poor quality OHAs. But under the market with two levels of hospitals, there is a positive relationship between regional hospital competition and prescribing poor quality OHAs. For district hospitals, under the market with three levels of hospitals, there is a negative relationship between district hospital competition and prescribing poor quality OHAs. Under the market with two levels of hospitals, there is a negative relationship between regional hospital competition and district hospital prescribing new OHAs. Under the market with two levels of hospitals or only district hospitals, there is a positive relationship between district hospital competition and prescribing high cost OHAs.
    　　
    　　Conclusion We found the negative impact of hospital competition on the prescribing quality, but couldn’t to rule out the potential effects of the physician prescribing habits and asymmetric information. In addition, our findings suggest market mechanisms may improve the prescribing quality of regional and district hospitals under the market with three levels of hospitals. It appears to be that the market with three levels of hospitals may be the area with abundant medical resources, likely being able to provide more pharmaceutical services and information to patients to alleviate the asymmetric information problem. Therefore, appropriate allocation of medical resources to enhance patients’ drug knowledge may be one way to improve the effect of market mechanism on the prescribing quality.

    目錄 中文摘要 i Abstract iii 誌謝 v 第一部分 醫院競爭與醫院處方行為之關係 －以門診糖尿病患口服降血糖藥品治療為例 1 第一章 緒論 1 第一節 研究緣起 1 第二節 研究目標 5 第二章 文獻回顧 6 第一節 醫院的競爭行為 6 第一項 醫院市場結構 6 第一點 醫院市場的定義 6 第二點 醫院市場競爭性之影響因素與其衡量方式 10 第三點 政府管制措施與對市場結構之影響 11 第二項 醫院的非價格性競爭行為 20 第一點 醫院競爭行為之型態與相關影響因素 20 第二點 醫院市場競爭程度與醫院非價格競爭行為之實證研究 24 第三點 台灣醫院的競爭行為 32 第二節 糖尿病與糖尿病之臨床處置 37 第一項 糖尿病之簡介 37 第一點 糖尿病定義與病徵、分類與病因、診斷與併發症 37 第二點 糖尿病之流行病學 39 第三點 糖尿病之醫療耗用 42 第二項 糖尿病之臨床處置 44 第一點 糖尿病之臨床治療 44 第二點 糖尿病共同照護網 49 第三節 糖尿病用藥處方型態之實證分析與處方品質指標之設置 54 第一項 糖尿病用藥處方型態之實證分析 54 第二項 糖尿病用藥處方型態之影響因素 57 第三項 糖尿病用藥處方品質指標之設置 64 第一點 處方品質指標之設置 64 第二點 糖尿病用藥處方品質指標 66 第三章 研究方法 68 第一節 研究資料來源與處理 68 第一項 研究資料來源 68 第二項 各檔案間串聯及對應關係 70 第二節 研究變項及其操作型定義 73 第一項 基本變項定義 73 第二項 自變項與其操作型定義 76 第三項 應變項與其操作型定義 78 第四項 工具變項與其操作型定義 79 第三節 研究假說與架構 87 第一項 研究假說一 87 第一點 研究假說一 87 第二點 研究架構一 88 第三點 研究假說一之摘要 88 第二項 研究假說二 89 第一點 研究假說二 89 第二點 研究架構二 90 第三點 研究假說二之摘要 90 第四節 研究工具 92 第一項 統計分析 92 第二項 統計圖表的呈現 92 第五節 統計分析 93 第一項 工具變項（instrumental variables; IV） 93 第一點 工具變項（instrumental variables; IV）定義 94 第二點 工具變項（instrumental variables, IV）複迴歸模型 95 第二項 描述性統計（descriptive analysis） 97 第三項 推論性統計（inferential statistics） 98 第一點 複線性迴歸（multiple linear regression）模型 98 第四章 研究結果 100 第一節 工具變項之選取與預測之醫院市場與醫院層級之集中程度 100 第二節 樣本之統計量敘述 102 第一項 各層級醫院分佈情形 102 第二項 不同市場結構下，醫院觀察值與各層級醫院觀察值分佈情形 102 第三項 各醫院市場結構變化情形 102 第四項 降血糖藥品分佈情形 104 第三節 研究變項之統計量敘述 106 第一項 醫院市場與各醫院層級之集中程度 106 第二項 醫院OHAs處方行為 106 第三項 相關控制變項 108 第四節 描述型分析 109 第一項 醫院市場之集中程度與各醫院OHAs處方行為之關係 109 第五節 複迴歸分析 110 第一項 醫院市場集中程度與各醫院OHAs處方行為之關係 110 第二項 不同市場結構下，各層級醫院之集中程度與各層級醫院藥品處方行為之關係 112 第一點 第一種市場結構下 112 第二點 第二種市場結構下 116 第三點 第三種市場結構下 119 第六節 重要結果之摘要 121 第一項 醫院市場集中程度與各醫院處方行為之關係 121 第一點 高價OHAs處方行為 121 第二點 新進OHAs處方行為 121 第三點 低處方品質OHAs處方行為 121 第二項 不同市場結構下，各層級醫院集中程度與各個層級醫院處方行為之關係 123 第一點 高價OHAs處方行為 123 第二點 新進OHAs處方行為 124 第三點 低處方品質OHAs處方行為 125 第五章 研究討論與結論 127 第一節 重要結果之討論 127 第二節 研究限制 138 第三節 研究結論 139 第六章 研究建議 140 第一節 研究建議 140 第二節 未來研究方向 142 第二部分 臨床藥事服務－門診糖尿病藥物順從性之評估 143 第一章 臨床藥事服務背景 143 第二章 文獻回顧 144 第一節 藥師於糖尿病患照護之角色 144 第一項 藥事服務於糖尿病照護之重要性 144 第二項 藥師參與糖尿病患照護之簡介 146 第一點 國外社區藥師參與糖尿病照護 146 第二點 國內藥師於糖尿病照護現況 147 第二節 服藥順從性之評估 149 第一項 服藥順從性之定義與其影響因素 149 第二項 服藥順從性之評估方法 150 第三章 臨床藥事服務目的 151 第四章 臨床藥事服務方法與材料 152 第一節 藥事服務單位 152 第二節 衛教對象 152 第三節 藥事服務方法 152 第四節 臨床藥事服務材料 153 第一項 降血糖藥品順從性問卷 153 第二項 降血糖藥品衛教單張 154 第五章 臨床服務之結果 156 第一節 衛教個案基本統計量 156 第二項 危險因子之評估 157 第三項 降血糖藥物認知之評估 158 第四項 衛教項目 160 第六章 結論與建議 161 第一節 結論 161 第二節 建議 163 參考文獻 165 附錄 177 附錄1降血糖藥品之ATC編碼與DDD 177 附錄2「高價口服降血糖藥品（OHAs）之品項」表（各年度） 179 附錄3樣本篩選結果 180 附錄4a各醫院市場結構變化之情形－醫院市場內醫院家數（依年度與醫院市場別） 182 附錄4b各醫院市場結構變化之情形－醫院市場之集中程度（依年度與醫院市場別） 183 附錄5a醫院市場與市場內各醫院層級之集中程度（依年度別） 184 附錄5b醫院市場與市場內各醫院層級之集中程度（依年度別） 185 附錄6a平均每家醫院，高價OHAs佔有比例（依年度別與六年度） 186 附錄6b平均每家醫院，高價OHAs佔有比例（依年度別） 187 附錄7a各層級醫院平均每家醫院，高價OHAs佔有比例（依年度別） 188 附錄7b各層級醫院平均每家醫院，高價OHAs佔有比例（六年度） 188 附錄7c各層級醫院平均每家醫院，高價OHAs佔有比例（依年度別） 189 附錄8a平均每家醫院，新進OHAs佔有比例（依年度別與六年度） 190 附錄8b平均每家醫院，新進OHAs佔有比例（依年度別） 191 附錄9a各層級醫院平均每家醫院，新進OHAs佔有比例（依年度別） 192 附錄9b各層級醫院平均每家醫院，新進OHAs佔有比例（六年度） 192 附錄9c各層級醫院平均每家醫院，新進OHAs佔有比例（依年度別） 193 附錄10a平均每家醫院，低處方品質OHAs佔有比例（依年度別與六年度） 194 附錄10b平均每家醫院，低處方品質OHAs佔有比例（依年度別） 195 附錄11a各層級醫院之平均每家醫院，低處方品質OHAs佔有比例（依年度別） 196 附錄11b各層級醫院之平均每家醫院，低處方品質OHAs佔有比例（六年度） 196 附錄11c各層級醫院平均每家醫院，低處方品質OHAs佔有比例（依年度別） 197 附錄12a相關的控制變項於各家醫院分佈情形（六年度） 198 附錄12b相關的控制變項於各層級醫院分佈情形（六年度） 199 附錄13a高、中及低集中程度的醫院市場內，平均每家醫院高價OHAs佔有比例（依年度別） 200 附錄13b高、中及低集中程度的醫院市場內，平均每家醫院高價OHAs佔有比例（88、90、91年度） 201 附錄14a高、中及低集中程度的醫院市場內，平均每家醫院新進OHAs佔有比例（依年度別） 202 附錄14b高、中及低集中程度的醫院市場內，平均每家醫院新進OHAs佔有比例（89、90、91年度） 203 附錄15a高、中及低集中程度的醫院市場內，平均每家醫院低處方品質OHAs佔有比例（依年度別） 204 附錄15b高、中及低集中程度的醫院市場與平均每家醫院低處方品質OHAs佔有比例（86、88、90年度） 205 附錄16a醫院市場集中程度與各醫院高價OHAs處方行為之複迴歸分析結果 206 附錄16b醫院市場集中程度與各醫院新進OHAs處方行為之複迴歸分析結果 207 附錄16c醫院市場集中程度與各醫院低處方品質OHAs處方行為之複迴歸分析結果 208 附錄17a第一種市場結構下，各層級醫院集中程度與醫學中心高價OHAs處方行為之複迴歸分析結果 209 附錄17b第一種市場結構下，各層級醫院集中程度與醫學中心新進OHAs處方行為之複迴歸分析結果 210 附錄17c第一種市場結構下，各層級醫院集中程度與醫學中心低處方品質OHAs處方行為之複迴歸分析結果 211 附錄18a第一種市場結構下，各醫院層級集中程度與區域醫院高價OHAs處方行為之複迴歸分析結果 212 附錄18b第一種市場結構下，各層級醫院集中程度與區域醫院新進OHAs處方行為之複迴歸分析結果 213 附錄18c第一種市場結構下，各層級醫院集中程度與區域醫院低處方品質OHAs處方行為之複迴歸分析結果 214 附錄19a第一種市場結構下，各層級醫院集中程度與地區醫院高價OHAs處方行為之複迴歸分析 215 附錄19b第一種市場結構下，各層級醫院集中程度與地區醫院新進OHAs處方行為之複迴歸分析 216 附錄19c第一種市場結構下，各層級醫院集中程度與地區醫院低處方品質OHAs處方行為之複迴歸分析 217 附錄20a第二種市場結構下，各層級醫院集中程度與區域醫院高價OHAs處方行為之複迴歸分析結果 218 附錄20b第二種市場結構下，各層級醫院集中程度與區域醫院新進OHAs處方行為之複迴歸分析結果 219 附錄20c第二種市場結構下，各層級醫院集中程度與區域醫院低處方品質OHAs處方行為之複迴歸分析結果 220 附錄21a第二種市場結構下，各層級醫院集中程度與地區醫院高價OHAs處方行為之複迴歸分析結果 221 附錄22a第二種市場結構下，各層級醫院集中程度與地區醫院新進OHAs處方行為之複迴歸分析結果 222 附錄21c第二種市場結構下，各層級醫院集中程度與地區醫院低處方品質OHAs處方行為之複迴歸分析結果 223 附錄22a第三種市場結構下，地區層級醫院集中程度與地區醫院高價OHAs處方行為之複迴歸分析結果 224 附錄22c第三種市場結構下，地區層級醫院集中程度與地區醫院新進OHAs處方行為之複迴歸分析結果 225 附錄22c第三種市場結構下，地區層級醫院醫院市場集中程度與地區醫院低處方品質OHAs處方行為之複迴歸分析結果 226 附錄23全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫支付標準 227 附錄24臨床藥事服務－藥物順從性評估之問卷 229 附錄25臨床藥事服務－降血糖藥品衛教單張 231 自述 246 表目錄 表1 醫院市場的定義分類及其相關方法 9 表2臺灣醫院的權屬別結構 16 表3臺灣醫院市場競爭程度之變化（西元1994年及西元2000年） 18 表4美國醫院競爭行為之型態及其相關影響因素 23 表5醫療品質之衡量層面與衡量指標 25 表6非價格（品質）競爭行為之實證研究－以美國醫院為例 30 表7醫院資金來源的分佈（西元1998年） 34 表8糖尿病之分類與其病因 38 表9糖尿病盛行率前十名國家 40 表10依開發國家狀況推估糖尿病盛行率及成長率 40 表11中國及亞洲族群之糖尿病盛行率 41 表12全國糖尿病患門診及住院就醫層級之分佈 43 表13胰島素種類及其性質 46 表14口服降血糖藥物（OHAs）之作用機轉及可能之副作用 48 表15糖尿病共同照護網實施之成效評估 53 表16影響降血糖藥品處方型態之因素 63 表17結構面、過程面、結果面的處方品質指標之定義與其實例 65 表18藥品、疾病、病患為方向的處方品質指標及其應用實例 65 表19糖尿病之過程面處方品質指標 67 表20a基本變項定義及其操作型定義 80 表20b自變項定義及其操作型定義 83 表20c應變項定義及其操作型定義 85 表20d工具變項定義及其操作型定義 86 表21醫院市場之集中程度與各家醫院OHAs處方行為之關係 88 表22a三種市場結構內，各醫院層級之集中程度與各層級醫院高價OHAs處方行為之關係 90 表22b三種市場結構內，各醫院層級之集中程度與各層級之醫院新進OHAs處方行為之關係 91 表22c三種市場結構內，各醫院層級之集中程度與各層級醫院低處方品質OHAs處方行為之關係 91 表23預測之醫院市場與醫院層級之集中程度 101 表24不同市場結構下，醫院觀察值與各層級醫院觀察值分佈情形（六年度） 103 表25降血糖藥品總處方次數與金額，於總樣本與各醫院層級樣本分佈情形（六年度） 105 表26注射型胰島素與OHAs佔有比例，於平均每家醫院與各醫院層級平均每家醫院之分佈情形 105 表27醫院市場之集中程度與各醫院OHAs處方行為之關係的描述型與複迴歸分析結果之摘要 122 表28a不同市場結構下，各層級醫院之集中程度與各層級醫院高價OHAs處方行為之關係複迴歸分析結果之摘要 123 表28b不同市場結構下，各層級醫院之集中程度與各層級醫院新進OHAs處方行為之關係複迴歸分析結果之摘要 124 表28c不同市場結構下，各層級醫院集中程度與各層級醫院低處方品質OHAs處方行為之關係複迴歸分析結果之摘要 126 表29a臨床服務之病患基本資料 156 表29b臨床服務之病患危險因子之評估 157 表29c臨床服務之病患降血糖藥物認知之評估 158 圖目錄 圖1第二型糖尿病患藥物治療之簡則 45 圖2各檔案間串檔變項及對應關係 71 圖3研究變項選取流程 72 圖4將各醫院市場，歸類為三種「市場結構」 75 圖5醫院市場之競爭程度與各醫院OHAs處方行為之關係 88 圖6臨床服務之衛教項目 160

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    下載圖示 校內：2007-07-28公開
    校外：2007-07-28公開
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