為了盤點我國飛安風險，以有效使用龐大飛航安全相關資訊，本研究藉參考UKCAA、EASA、FAA現行強制性報告內容，比較其差異性並了解我國強制性報告內容與參照法源《CAP 382》之演進，以提出強制性報告法規更新建議。透過我國飛航安全管理資訊系統(Flight Safety Management Information System，FSMIS)內強制性報告之飛安相關事件為研究母體，一方面針對系統內之飛安事件進行統計分析，亦透過分類模式架構進行研究。參考國際間普遍採行之飛安事件分類方式，對照我國目前報告系統中應用之分類，藉以提供目前系統額外分析之選擇。論文研究2016年至2020年依據《08-01A航空器飛航安全相關事件處理規則中》：附件一強制性報告之飛安相關事件，所納入飛航安全管理資訊系統中365件強制性報告飛安事件資料。藉FSMIS使用之ICAO ADREP事件（Occurrence）分類方式統計。統計結果顯示，總數365件飛安事件當中「系統/組件故障或失效(非發動機) 事件（Occurrence）」（159件，44%），為我國近五年內強制性報告飛安事件發生數之冠。「發動機故障或失效事件（Occurrence）」（84件，23%）；「風切與雷雨相關事件（Occurrence）」（72件，20%）。因百分之八十以上事件數集中於統計數前三之分類當中。為探究飛安事件發生詳細因素，本研究採用歐盟飛安資料庫系統（European Co-ordination centre for Accident and Incident Reporting Systems，ECCAIRS）使用之事件因素（Event）分類系統，對研究之365件飛安事件進行分類。其中252件與「航空器/系統/組件相關事件因素（Event）」相關；137 件與「航空器營運相關事件因素（Event）」相關；造成235件「間接事件因素（Event）」（因本研究365件飛安事件多為同時含有上述三大類別中兩者或三者之情況，以致相加總數非365件）。「航空器/系統/組件相關事件因素（Event）」中以儀器（34件，13%）、起落架（24件，9%）、渦輪引擎（23件，9%）為發生數前三事件因素；「航空器營運相關事件因素（Event）」中以遭遇異常天氣（88件，64%）、航空器於營運中毀損（77件，53%）、航空器轉降（19件，14%）為發生數前三事件因素；「航空器營運相關事件因素（Event）」中以預防性提前降落（145件，62%）、航空器返航（126件，54%）、放棄起飛（53件，23%）。本研究建議未來我國強制性報告項目內容循序之更新，可參考《Regulation (EU) 2015/1018》作為基礎。而FSMIS以ADREP 事件（Occurrence）為主要分類模式，並針對事件因素（Event）進行次一層級分類，並配合補強強制性報告內容及後續改善情況說明，以利專責人員進行風險分析及歸類之參考。

In order to assess Taiwan’s flight safety to effectively use a large amount of aviation safety-related information, this thesis research refers to the current mandatory report content of UKCAA, EASA, and FAA, compares the differences between them, to make recommendations for updating the content of mandatory reporting regulations also the reporting system. This thesis uses the mandatory reports of flight safety-related occurrences in the Civil Aeronautics Administration’s Flight Safety Management Information System (FSMIS) as the research database. In addition to statistical analysis of occurrences in the system, the classification model structure is also studied. Refer to the classification method of flight safety-related occurrences generally adopted internationally, and compare the classification applied in FSMIS, to provide the option of additional analysis of the current system. This thesis suggests FSMIS use ADREP Occurrence as the main classification model, and ECCAIRS Event as the next-level classification, and to complement the mandatory report content and follow-up improvement descriptions, to facilitate risk analysis and classification reference by dedicated personnel.

【1】 ICAO “Annex 13” 12th Edition, July 2020
【2】 FAA “49 CFR Part 830, Notification and reporting of aircraft accidents or incidents and overdue aircraft, and preservation of aircraft wreckage, mail, cargo, and records”
【3】 EASA “Regulation (EU) No 376/2014 of the European parliament and of the council”, 2014
【4】 EASA “Regulation (EU) NO 376/2014 guidance material”, Version 1, December, 2015
【5】 ICAO “ICAO ADREP 2000 taxonomy”, September, 2010
【6】 CICTT “Aviation occurrence categories definitions and usage notes”, December, 2017
【7】 ECCAIRS “Data Definition Standard (Event)”, September, 2010
【8】 民用航空法, 2018
【9】 交通部民用航空局, 航空器飛航安全相關事件處理規則, 2020
【10】 黃尊偉、蔡佩蓁、陳昱安, 建置民航安全資訊平台與機制之評估研究, May, 2020
【11】 交通部民用航空局, 航空器飛航安全相關事件處理規則, 附件三-保養困難報告事項, 2020
【12】 孫子強、林柔君、林詩瑄、林明勳，參訪FAA地區飛安監理機構報告，December, 2015
【13】 EASA “Commission implementing regulation (EU) 2015/1018”, 2015
【14】 UKCAA “The Mandatory Occurrence Reporting Scheme”, 2015
【15】 CICTT “System component failure―non-powerplant (SCF−NP) definitions and usage notes”, August, 2012
【16】 CICTT “System/component failure or malfunction (powerplant)(SCF−PP) subcategory”, April, 2013
【17】 ECCAIRS “Data Definition Standard (Descriptive Factors)”, September, 2010
【18】 ECCAIRS “Data Definition Standard (Explanatory Factors)”, September, 2010