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研究生： 王嘉偉
Wang, Jia-Wei
論文名稱： 量化分析人為疏失之可行性研究
Feasibility Study on Quantitative Analysis of Human Errors
指導教授： 景鴻鑫
Jing, Hung-Sying
學位類別： 碩士
Master
系所名稱： 工學院 - 航空太空工程學系
Department of Aeronautics & Astronautics
論文出版年： 2008
畢業學年度： 96
語文別： 中文
論文頁數： 82
中文關鍵詞： 平均安全裕度差 、人為因素分析與分類系統 、飛航安全裕度
外文關鍵詞： HFACS, ADSM, Safety margin
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    • 本研究的目的，使用飛航安全裕度理論，配合飛安人為因素模擬平台，根據人為因素分析與分類系統（Human Factor Analysis and Classification System）的人為疏失分類，嘗試從工程的角度，探討量化人為疏失的可行性。本研究選取人為因素分析與分類系統（HFACS）中操作人員之不安全行為（Unsafe acts of operators）的技術失誤（Skill-based Errors）、決策失誤（Decision Errors）、知覺失誤（Perceptual Errors），和飛行員討論，在座艙中駕駛員的具體人為疏失行為，利用飛安人為因素模擬平台，模擬飛機5邊降落，第3邊、第4邊、第5邊的下降情形，透過飛航安全裕度理論，量化這些模擬的數據，算出正常值和異常值之間的平均安全裕度差（ADSM），再根據各種人為疏失的平均安全裕度差，量化人為疏失的嚴重性。

    The goal of this research is the feasibility of quantitating human errors from engineering angles. According Human Factor Analysis and Classification System human errors classification, this research using flight safety margin of safety theory and flight simulator platform for human factors research in flight safety. The unsafe acts of operator in HFACS, we selected Skill-based Errors、Decision Errors and Perceptual Errors to discuss human errors during the flight with pilots. Base on the flight simulator platform for human factors research in flight safety, we simulated the 3rd, the 4th and the 5 landing section of 5 landing procedure. Quantitated the result of the simulation by using the flight safety margin of safety theory, we can figure out the Average Disparity Safety Margin（ADSM）between normal value and unusually value. According to the ADSM in all kinds of human errors, we can tell the quantification of the seriousness of the human errors.

    目 錄 中文摘要-------------------------------------------------------------------------------I 英文摘要------------------------------------------------------------------------------II 誌謝-----------------------------------------------------------------------------------III 目錄-----------------------------------------------------------------------------------IV 圖目錄--------------------------------------------------------------------------------VI 符號說明------------------------------------------------------------------------------X 第一章 緒論-------------------------------------------------------------------------1 1-1 研究背景-------------------------------------------------------------------1 1-2 文獻回顧-------------------------------------------------------------------4 1-2.1人為疏失的分類---------------------------------------------------6 1-2.1.1國際航空運輸協會(IATA)分類--------------------------7 1-2.1.2波音公司(Boeing)分類------------------------------------7 1-2.2人為疏失的管理---------------------------------------------------9 1-3 研究動機------------------------------------------------------------------10 1-4 研究目的------------------------------------------------------------------11 第二章 人為因素分析與分類系統------------------------------------------- 12 第三章 飛安人為因素模擬平台-----------------------------------------------17 3-1飛航安全裕度------------------------------------------------------------18 3-1.1飛航安全裕度---------------------------------------------------19 3-1.2 所需綜合飛行能力--------------------------------------------21 3-1.3 專家系統--------------------------------------------------------21 3-2 使用設備------------------------------------------------------------------24 3-3情境因素收集-------------------------------------------------------------25 3-4訪談問卷調查-------------------------------------------------------------26 3-5類神經網路之學習與建構----------------------------------------------27 第四章 研究方法-----------------------------------------------------------------30 4-1 案例選取------------------------------------------------------------------31 4-2 模擬飛行------------------------------------------------------------------33 4-3平均安全裕度差----------------------------------------------------------36 第五章 結果討論-----------------------------------------------------------------37 5-1技術、決策、認知分類-------------------------------------------------37 第六章 結論建議-----------------------------------------------------------------42 參考文獻-----------------------------------------------------------------------------44 圖 目 錄 圖1-1 1959-2003全球商用噴射航空器意外事故統計資料---------------47 圖1-2失事次數、航空營運量及失事率之相關圖---------------------------48 圖1-3 IATA統計「西方國家製造最大起飛重量一萬五千公斤以上渦輪噴射固定翼航空器」失事率統計表-----------------------------------49 圖1-4國籍航空器全毀失事率統計表------------------------------------------50 圖1-5 波音公司針對1996-2005年國際民航機失事原因統計----------- 51 圖2-1人為因素分析及分類系統（HFACS）基本架構圖-----------------52 圖3-1骨牌模型示意圖------------------------------------------------------------53 圖3-2事故鏈示意圖---------------------------------------------------------------53 圖3-3起司模型示意圖------------------------------------------------------------54 圖3-4 飛航安全裕度理論之基本概念圖--------------------------------------54 圖3-5 所需綜合飛行能力評量表-----------------------------------------------55 圖3-6 正常飛航安全裕度----- ------------------------------------------------55圖3-7 飛安人為因素模擬平台硬體設備--------------------------------------56 圖3-8 飛行資料記錄輸出軟體MSFS 7---------------------------------------57 圖3-9 記錄輸出檔-----------------------------------------------------------------58 圖3-10 某一瞬間的13個情境參數--------------------------------------------59 圖3-11 某模擬事件資料十瞬間-------------------------------------------------60 圖3-12 安全裕度專家系統概念圖----------------------------------------------61 圖4-1 5邊降落正常數值--------------------------------------------------------62 圖4-2 不適當的飛行程序IP1----------------------------------------------------62 圖4-3不適當的飛行程序IP2-----------------------------------------------------63 圖4-4不適當的飛行程序IP3-----------------------------------------------------63 圖4-5專注儀表（in）平均安全裕度差、平均值、標準差----------------64 圖4-6不專注儀表（out）平均安全裕度差、平均值、標準差------------64 圖4-7 不同的轉速（N1-1）平均安全裕度差、平均值、標準差---------65 圖4-8 不同的轉速（N1-2）平均安全裕度差、平均值、標準差---------65 圖4-9 不同的轉速（N1-3）平均安全裕度差、平均值、標準差---------66 圖4-10 不同的轉速（N1-4）平均安全裕度差、平均值、標準差-------66 圖4-11 不同的轉速（N1-5）平均安全裕度差、平均值、標準差-------67 圖4-12 不同的轉速（N1-6）平均安全裕度差、平均值、標準差-------67 圖4-13 不同的轉速（N1-7）平均安全裕度差、平均值、標準差-------68 圖4-14 不同的轉速（N1-8）平均安全裕度差、平均值、標準差-------68 圖4-15 不同的Flap（Flap1）平均安全裕度差、平均值、標準差------69 圖4-16 不同的Flap（Flap2）平均安全裕度差、平均值、標準差------69 圖4-17 不同的Flap（Flap3）平均安全裕度差、平均值、標準差------70 圖4-18 不同的Flap（Flap4）平均安全裕度差、平均值、標準差------70 圖4-19 不同的Flap（Flap5）平均安全裕度差、平均值、標準差------71 圖4-20 不同的Flap（Flap6）平均安全裕度差、平均值、標準差------71 圖4-21 不同的Flap（Flap7）平均安全裕度差、平均值、標準差------72 圖4-22 不同的Flap（Flap8）平均安全裕度差、平均值、標準差------72 圖4-23 不同的Flap（Flap9）平均安全裕度差、平均值、標準差------73 圖4-24 不適當的飛行程序（IP1）平均安全裕度差、平均值、標準差----73 圖4-25 不適當的飛行程序（IP2）平均安全裕度差、平均值、標準差----74 圖4-26 不適當的飛行程序（IP3）平均安全裕度差、平均值、標準差----74 圖4-26高度撥定錯誤（300）平均安全裕度差、平均值、標準差------75 圖4-27高度撥定錯誤（200）平均安全裕度差、平均值、標準差------75 圖4-28高度撥定錯誤（100）平均安全裕度差、平均值、標準差------76 圖4-29高度撥定錯誤（-300.1）平均安全裕度差、平均值、標準差-----76 圖4-30高度撥定錯誤（-300.2）平均安全裕度差、平均值、標準差-----77 圖4-31高度撥定錯誤（-200）平均安全裕度差、平均值、標準差-----77 圖4-32高度撥定錯誤（-100）平均安全裕度差、平均值、標準差-----78 圖5-1技術（S）平均安全裕度差、平均值、標準差----------------------79 圖5-2技術（S）的S1平均安全裕度差、平均值、標準差--------------79 圖5-3技術（S）的S2平均安全裕度差、平均值、標準差--------------80 圖5-4技術（S）的S3平均安全裕度差、平均值、標準差-------------- 80 圖5-5決策（D）平均安全裕度差、平均值、標準差---------------------81 圖5-6知覺（P）平均安全裕度差、平均值、標準差----------------------81

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    下載圖示 校內：2018-07-23公開
    校外：2018-07-23公開
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