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研究生: 郭志宏
Guo, Zhi-Hong
論文名稱: 以人為因素分析提升機隊飛航安全策略之研究
Human factor analysis on flight safety enhancement on a fleet
指導教授: 林清一
Lin, Chin E.
學位類別: 碩士
Master
系所名稱: 工學院 - 航空太空工程學系碩士在職專班
Department of Aeronautics & Astronautics (on the job class)
論文出版年: 2011
畢業學年度: 99
語文別: 中文
論文頁數: 98
中文關鍵詞: 人為因素分析組員資源管理習慣心理不安全督導
外文關鍵詞: Human factor Analysis, Crew Resource Management, Habitual Psychology, Unsafe Supervision
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  • 本研究之目的,在於探討人員的習慣心理運用在飛行課目及修護程序中各項決策,利用人為因素分析四大架構找出各層級中最主要常發的子項目,探討飛安事件中人員在執行飛行決策判斷、組員資源管理、不安全督導及組織文化等潛在問題,找出其中疏漏的環節,並依據研究結果提出改正建議或預防措施的新連結程序,以期降低人為因素疏失肇生率,俾提升機隊整體飛航安全。

    The goal of this research is to understand people’s habitual psychology for making decisions on flight courses as well as maintenance procedures. By unilizing four frameworks of human factor analysis, thgis study finds out some main and frequent incidence subsection on each level. On the investigation, the potential problems of flight decisions, crew resource management (CRM), unsafe supervision and organizational culture on flight accidents are investigated to find out inside oversight connections. Furthermore, this reseach provides some key suggestions and precautions on new connections for maintenance safety to reduce the rate of human errors and elevate the whole flight safety on a fleet.

    摘 要 I Abstract II 誌謝 III 目錄 IV 表目錄 VI 圖目錄 VII 第一章 緒論 1 1.1 研究動機 1 1.2 研究目的 2 1.3 研究對象與研究方法 3 1.4 本文的結構 4 第二章 文獻探討 5 2.1 文化定義與相互關係文獻回顧 5 2.2 飛行決策文獻回顧 8 2.3 習慣心理文獻回顧 10 2.4 人為因素分析文獻回顧 12 第三章 研究方法 25 3.1 飛安事件定義 25 3.2 飛安事件統計 27 3.3 研究工具 29 3.4 以HFACS架構分析飛安事件結果 30 第四章 資料分析與建議 36 4.1 以飛行總時間角度分析檢討 36 4.2 HFACS各層級相互影響直間接關係 38 4.3 層級一「不安全的操作行為」探討 39 4.4 層級二「不安全的操作行為」探討 54 4.5 層級三「不安全的督導」探討 58 4.6 層級四「組織管理的影響」探討 60 4.7 本章綜合說明 62 第五章 結論與建議 64 5.1 結論 64 5.2 建議 65 參考文獻 67 附錄A 2005年至2009年一級人為因素事件一覽表 69 附錄B 2005年至2009年三級人為因素事件一覽表 71 附錄C 2005年至2009年四級人為因素事件一覽表 73 附錄D 2005年至2009年人為因素飛安通報事件一覽表 75

    一、中文部份:
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    [6]. 曾秀亞,(2004),「維修資源管理(MRM)訓練成效評估之研究」,國立成功大學交通管理科學研究所碩士論文。
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    [10]. 李文進、游重山、HARRIES,D.、李倫文、王宏任,(2008),「決策失誤與違反標準作業程序對飛安事件結果之影響」,危機管理學刊,5卷1期,頁71-78。

    二、英文部份:
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    [5]. Wiegmann, D. A. and Shappell, S. A.(2003), “A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis:The Human Factors Analysis and Classification System. ”Aldershot, England.
    [6]. McDonald, N., Corrigan, S., Daly, C., and Cromie, S. (2000), “Safety Management Systems and Safety Culture in Aircraft Maintenance Organizations,” The Journal of Safety Science, 34, pp. 151-176.
    [7]. Hawkins, F. H.(1995), “Human Factors in Flight”, Avebury Aviation, England.
    [8]. International Civil Aviation Organization (ICAO) website, Available Electronically at http://www.icao.org./.

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