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研究生: 蔡宜珍
TSAI, YI-CHEN
論文名稱: 全民健康保險特約診所爭議救濟制度之研究
指導教授: 蔡維音
TSAI, WEI-IN
學位類別: 碩士
Master
系所名稱: 社會科學院 - 法律學系
Department of Law
論文出版年: 2005
畢業學年度: 93
語文別: 中文
論文頁數: 119
中文關鍵詞: 全民健保特約醫事機構特約診所全民健康保險中央健保局健保特約
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  • 為辦理全民健康保險業務,全民健保法第6條規定以中央健保局為保險人,受中央衛生主管機關(衛生署)之監督。並置總經理承中央衛生主管機關之命,綜理局務。對於全民健保對被保險人之醫療給付,健保局以簽訂行政契約之方式委託予特約診所為之,故其後擔保契約履行之手段亦應隨之,除法有規定或雙方當事人間約定外,應維持雙方當事人地位之平等,不許健保局任意以行政處分之方式促使特約診所履行其契約上之義務。現行全民健保法使健保局得以罰鍰之方式來促使特定事項之執行,但與行政契約併存之緣故,在爭議顯現時救濟途徑為何顯得紛亂,本文認為仍須一一比對其核定或決定之性質論其救濟程序。由於現行制度下,合約之內容泰半係重申特管辦法等相關法規之內容;因此,本文之界定標準為視合約是否增加相關法令所無之約定條款。若僅係重申規定,則此等條款僅係教示作用;健保局所為之決定或核定仍屬依法令所為之行政處分。全民健保法第55條第2項係授權主管機關訂定醫事服務機構之特約及管理辦法,惟衛生署所訂定之特管辦法第3條、第3條之2關於締結合約之消極要件,及同法第36條不予支付之規定,實際上將造成相關醫事人員工作權受到限制,已逾越全民健保法之授權範圍而有違憲之虞。
    另外,特約診所之一行為同時違反健保行政和醫事行政法規時,在論其競合時應注意法規之保障目的為何。如果擇一論處以足以達規範保障目的時,即不應併罰。
    總額預算制度下採取專業事務委託予全聯會,其性質亦屬以行政契約委託予人民行使公權力。全聯會執行委託事務,行使公權力時,應遵守行政程序法之相關規定;尤其審查醫師對於審查案件應有迴避規定之適用。全聯會依委託契約,應擬訂並執行對特約診所之「輔導」方案,對於單純之電話或書面勸導,屬行政程序法之行政指導,應注意符合法令目的,不得恣意濫行。對於實地審查和實地訪查,如係陪同健保局之人員執行,應屬專家參與;如果是以自己名義為之,對於審查結果為不予支付時,特約診所得申復以資救濟。另全聯會執行委託契約,行使公權力,如有侵害特約診所之權利時,特約診所得依據國家賠償法之相關規定,以健保局為賠償機關,請求國家賠償;在執行職務之人有故意或重大過失之範圍內,健保局得向全聯會求償。

    none

    第壹章 緒論 I  第一節 研究動機 1  第二節 研究目的與方法 1  第三節 研究範圍 2  第四節 架構安排 4 第貳章 全民健保醫事服務機構特約法律關係 6  第一節 全民健康保險醫事服務機構特約 6   第一項 特約關係之發生與消滅 6    第一目 特約關係之發生 6     (一)積極條件 8     (二)消極條件 8     (三)審查與締約 11     (四)小結 11    第二目 特約關係之消滅 12     (一)主動表示不續約 12     (二)終止特約 12  第二項 契約主體 14    第一目 健保局 14    第二目 醫事機構 15  第三項 契約性質 18    第一目 私法契約說、行政處分說及行政契約說 18     (一)私法契約說 18     (二)行政處分說 18     (三)行政契約說 20     (四)區別實益 22    第二目 對民法之準用 23     (一)債務人責任之規定 24     (二)債務不履行之規定 25     (三)契約制裁之規定 26  第四項 契約內容─特約醫事服務機構之義務 27    第一目 主要辦理事項 27     (一)醫療服務之提供 27     (二)辦理轉診事宜 28     (三)身分核對與保險憑證註記 28    第二目 附帶辦理事項 30     (一)住院保險對象保險憑證之收繳、核對與通知 30     (二)分娩、緊急傷病保險對象之特殊處理 31     (三)其他社會保險相關表單之協助收繳與填報 31    第三目 費用之申報 32    第四目 其他義務 33  第二節 合約定性為行政契約之影響 33   第一項 行政契約與依法行政 33    第一目 行政契約之容許 33    第二目 契約內容自由 35   第二項 法令變動對合約之影響 37    第一目 合約第一條之檢討 37    第二目 法令變動對合約效力之影響 40   第三項 合約與其他行政手段 44    第一目 合約與行政處分之併存 44     (一)肯定說 44     (二)否定說 44     (三)折衷說 45     (四)本文見解 45    第二目 合約與行政指導 46  第三節 小結 47 第參章 全民健保醫事服務機構特約之爭議救濟 49  第一節 現行救濟途徑層級 49   第一項 申復及複核 49    第一目 申復 49     (一)申復 50     (二)再議 50    第二目 複核 50   第二項 爭議審議 51    第一目 組織 52    第二目 檢附相關文件 52    第三目 程序 52   第三項 訴願 53   第四項 行政訴訟 54    第一目 訴訟管轄 54    第二目 訴訟種類之選擇 55  第二節 締約階段之爭議及其救濟 55   第一項 特約申請之駁回 55    第一目 內容 55    第二目 性質分析 56     (一)行政處分說 57     (二)公法上意思表示說 58    第三目 救濟途徑 59   第二項 特約類別之核定 60    第一目 內容 60    第二目 性質分析 60    第三目 救濟途徑 61  第三節 履約階段─醫療費用核付之爭議及其救濟 62   第一項 停止暫付及不予暫付 65    第一目 內容 65     (一)對於依規定申報者,應予暫付 66     (二)申報資料不完整之停止暫付 66     (三)終止合約或違約之停止暫付 66    第二目 性質分析 67    第三目 救濟途徑 67   第二項 保留(醫審辦法第10條之2) 67    第一目 內容 67    第二目 性質分析與救濟途徑 68   第三項 不予核付與核減 68    第一目 內容 68     (一)程序審查 68     (二)專業審查 69     (三)檔案分析 70    第二目 性質分析 70     (一)行政處分說 70     (二)契約之意思表示說 71     (三)本文見解 71    第三目 救濟途徑 72  第四節 健保局對醫事服務機構認定為違約之處理及其救濟 72   第一項 針對醫事服務機構 72    第一目 罰鍰 72     (一)內容 73     (二)性質分析 74     (三)救濟途徑 75    第二目 扣除 75     (一)內容 75     (二)性質分析 75     (三)救濟途徑 76    第三目 違約記點 76     (一)內容 76     (二)性質分析 77     (三)救濟途徑 78    第四目 扣減十倍及抵扣 79     (一)內容 79     (二)性質分析 79     (三)救濟途徑 80    第五目 停止特約 81     (一)內容 81     (二)性質分析 83     (三)救濟途徑 84    第六目 終止特約 85     (一)內容 85     (二)性質分析 86     (三)救濟途徑 87  第二項 針對相關人員──不予支付 87     (一)內容 87     (二)性質分析 88     (三)救濟途徑 89  第五節 其他機關就健保關連事項對醫事服務機構之處分及救濟 90   第一項 其他機關就健保關連事項對醫事服務機構之處分 90    第一目 懲戒罰 90    第二目 行政罰 91     (一)停業處分 92     (二)廢止執業執照 92     (三)廢止開業執照 92     (四)罰鍰 93  第二項 各項處分之競合及其救濟 93    第一目 行政罰與懲戒罰 93    第二目 行政罰與行政罰 94    第三目 行政罰與執行罰 97  第六節 小結 97 第肆章 總額支付制度下專業自主事務特約權益之相關問題 103  第一節 專業自主事務委託契約概說 103   第一項 契約主體 103    第一目 健保局 103    第二目 中華民國醫師公會全國聯合會 104   第二項 法源依據 105   第三項 委託標的 106  第二節 專業自主事務委託契約法律性質 108   第一項 行政委託之概念 108   第二項 對專業自主事務委託契約之分析 110  第三節 醫事服務機構對專業自主事務之救濟 111   第一項 審查醫師遴聘及管理 112   第二項 專業審查之審查決定 113   第三項 對醫事機構之輔導 114  第四節 小結 116 第伍章 結論與建議 118 附 錄 參考文獻 120 附件一 全民健康保險特約醫事服務機構合約 125 附件二 中央健康保險局九十三年西醫基層總額支付制度專業自主事務委託契約 133

    一、學位論文
    吳秦雯,「行政契約之效力與履行─以法國法制為中心」,政治大學法律研究所碩士論文,90年
    林金榮,「論委託私人行使公權力在我國之實踐」,台北大學法學學系碩士論文,89年
    林惠英,「全民健保總額支付制度下專業自主事務委託契約之研究」,成功大學法律研究所碩士論文,93年
    林蔚芯,「我國公立醫院行政組織法制之研究─以衛生署所屬公立醫院為中心」,成功大學法律研究所碩士論文,92年
    徐瑞晃,「公法契約之研究」,中興大學法律研究所碩士論文,73年
    郭芳婷,「公共工程契約之研究─以締結書面契約前之程序為中心」,台灣大學法律研究所碩士論文,92年
    郭躍民,「全民健康保險特約醫事服務機構合約(特約醫院及診所)之研究」,台灣大學法律研究所碩士論文,93年
    陳志豐,「現行健保體制之研究」,中山大學中山學術研究所碩士論文,92年
    陳怡安,「全民健康保險法規範下的醫療關係」,東吳大學法律研究所碩士論文,85年
    黃明絹,「公法契約之研究─西德立法例之探討─」,政治大學法律研究所碩士論文,73年
    黃舒芃,「行政權力管理醫療體制的民主正當性基礎─以台灣全民健保制度為中心」,台灣大學法律研究所碩士論文,88年
    楊雲驊,「行政委託制度之研究」,台灣大學法律研究所碩士論文,82年
    廖智雄,「全民健康保險醫療費用請求權之探討:以中央健康保險局與醫事服務機構間法律關係為對象」,東吳大學法律研究所碩士論文,89年
    蔡坤展,「全民健康保險法給付規範之研究」,中正大學法律研究所碩士論文,88年
    錢建榮,「行政契約之主體與範圍」,輔仁大學法律研究所碩士論文,86年
    顏忠漢,「全民健康保險憲法基礎及醫事合約法律爭執之研究」,中原大學財經法律學研究所碩士論文,91年

    二、政府出版品(含研究計畫)
    司法院,「公法私法之區別、行政法一般原則、行政處分之定義 解釋、裁判選輯」,89年12月
    全民健康保險醫療費用協定委員會,「全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯」,健保局網站,網址:http://www.nhi.gov.tw/07information/issue/data/_Toc35166155,下載日期94年3月30日
    周志宏主持,「全民健康保險行政救濟案件之研析」,健保局委託研究計畫,91年
    林子儀主持,「行政檢查業務委託民間辦理法制之研究」,研考會委託研究計畫,87年
    林明鏘主持,「全民健康保險特約醫事服務機構合約之法律問題研究─司法院大法官釋字第533號解釋衍生問題」,健保局委託研究計畫,92年
    法務部,「行政程序法解釋及諮詢小組會議紀錄彙編(一)」,90年12月
    法務部,「行政程序法解釋及諮詢小組會議紀錄彙編(二)」,91年12月
    法務部,「行政程序法解釋及諮詢小組會議紀錄彙編(三)」,92年12月
    張道義主持,「全民健康保險保險給付之法律規範研究」,衛生署委託研究計畫,90年
    張道義主持,「全民健康保險醫事服務機構特約管理及爭議解決制度之研究」,衛生署委託研究計畫,91年
    張道義主持,「健保法規適用行政程序法與行政執行法之研究」,衛生署委託研究計畫,89年
    陳愛娥主持,「行政契約之研究─以代替行政處分之行政契約與委託行使公權力之行政契約為探討對象」,法務部委託研究計畫,92年
    劉宗德主持,「健保業務委外辦理之法律問題研究」,中央健保局委託研究計畫,89年
    蔡茂寅主持,「各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究計畫」,衛生署委託研究計畫,88~89年
    衛生署,「二代健保規劃叢書1全民健保改革綜論」,93年10月
    衛生署,「二代健保規劃叢書3全民健保醫療資源配置與合理使用」,93年10月
    衛生署,「二代健保規劃叢書4全民健保與醫療品質」,93年10月
    衛生署,「二代健保規劃叢書6公民參與:審議民主的實踐與全民健康保險政策」,93年10月
    衛生署,「二代健保規劃叢書7全民健保機構行政法人化之研究─授予公權力之必要性及其範圍」,93年10月
    衛生署,「全民健康保險醫療費用協定委員會93年度委員會議資料彙編(84~96次)」
    衛生署,「西醫基層總額支付制度研議方案」,90年4月

    三、專書
    台灣行政法學會主編,「行政法爭議問題研究(下)」,五南圖書出版公司,89年初版
    台灣行政法學會主編,「行政法爭議問題研究(上)」,五南圖書出版公司,89年初版
    台灣行政法學會主編,「行政救濟、行政處罰、地方立法」,元照出版公司,89年初版
    葛克昌、林明鏘主編,「行政法實務與理論(一)」,台灣大學法律學院出版,92年初版1刷
    塩野 宏著,劉宗德、賴恆盈譯,「行政法I」,月旦出版社股份有限公司,85年初版
    王澤鑑,民法學說與判例研究第三冊,作者自版,79年4月7版
    王澤鑑,民法債編總論第一冊,基本理論債之發生,作者自版,81年3月6版
    王澤鑑,「民法總則」,作者自版,81年3月11版
    黃茂榮著,「法學方法與現代民法」,著者自版,82年7月增訂三版
    台灣大學法律學系主辦,「行政程序法草案研討會論文集」,主辦者印行,88年2月
    吳庚,「行政爭訟法論」,作者自版,88年5月修訂版
    黃丁全,「醫事法」,元照出版公司,89年7月初版1刷
    翁岳生編,「行政法二000(下)」,翰蘆圖書出版有限公司,89年7月2 版2刷
    翁岳生編,「行政法二000(上)」,翰蘆圖書出版有限公司,89年7月2 版2刷
    蔡茂寅、李建良、林明鏘、周志宏合著,「行政程序法實用」,學林出版社,89年11月初版
    蔡維音,「社會國之法理基礎」,正典出版社,90年7月
    蔡志方,「行政救濟法新論」,元照出版有限公司,90年8月2版1刷
    陳慈陽,「行政法總論 基本原理、行政程序及行政行為」,作者自版,神州圖書出版有限公司經銷,90年10月初版
    蔡茂寅、李建良、林明鏘、周志宏合著,「行政程序法實用」,學林文化事業有限公司,90年10月2版
    翁岳生教授祝壽論文編輯委員會主編,「當代公法新論(中)」,元照出版有限公司,91年7月初版。
    陳敏,「行政法總論」,著者自版,92年1月3版
    李震山,「行政法導論」,三民書局,92年10月修訂5版
    湯德宗,「行政程序法論」,元照出版公司,92年10月2版1刷
    吳庚,「行政法之理論與實用」,作者自版,92年10月8版2刷
    台灣行政法學會主編,「行政契約與新行政法」,元照出版公司,93年1月初版三刷
    翁岳生主編,「行政訴訟法逐條釋義」,五南圖書出版股份有限公司,93年2月初版3刷
    陳櫻琴、黃于玉、顏忠漢著,「醫療法律」,五南圖書出版公司,93年2版

    四、期刊論文
    江嘉琪,〈行政契約關係與行政處分之容許性〉,律師雜誌,第303期,93年12月
    江嘉琪,〈論行政契約自願接受執行之約定〉,中原財經法學,第12期,93年6月
    吳庚,〈行政契約之基本問題〉,台大法學論叢,7卷2期,67年
    吳秦雯,〈行政機關於行政契約履行階段之『權力』─以法國法制為中心評析我國現行行政程序法之規定〉,台灣本土法學,第41期,91年12月
    李玉君,〈社會福利民營化法律觀點之探討〉,月旦法學雜誌,102期,92年11月
    李建良,〈三論水污染防治法有關按日連續處罰規定之適用問題〉,臺灣本土法學雜誌,第44期,92年3月
    李建良,〈試論一般給付訴訟之適用範圍〉,律師雜誌,第254期,89年11月
    林明鏘,〈全民健保法上之保險特約爭議〉,台灣本土法學雜誌第7期,89年2月
    林明鏘,〈行政契約與行政處分─評最高行政法院八十八年度判字第三八三七號判決〉,台灣大學法學論叢,33卷1期,93年1月
    林明鏘,〈評論「三軍委製協議書」〉,台灣本土法學雜誌第13期,2000年8月
    張道義,〈全民健保爭審會的組織審性及其「訪查」與「複檢」的權限〉,憲政時代,26卷4期,90年4月
    張道義、廖智雄,〈全民健保特約醫事服務機構「申領醫療費用權益」的分析:一個行政法的觀點〉,醫事法學,7卷1期,88年3月
    陳愛娥,〈大法官對全民健康保險法制的合憲性討論--評釋字第四七二號、釋字第四七三號解釋的解釋風格〉,台灣本土法學雜誌,25期,90年8月
    陳愛娥,〈以行政行為類型為中心的行政訴訟類型〉,萬國法律,第112期,89年8月
    章殷超,〈全民健康保險醫療服務審查問題之探討〉,台灣醫學雜誌,7卷1期,92年1月
    詹鎮榮,〈論民營化類型中之「公私協力」〉,月旦法學雜誌,102期,92年11月
    雷文玫,〈全民健保保險人與被保險對象間法律關係之研究〉,中原財經法學,6期,90年7月
    蔡甫昌、楊哲銘,〈病人未親自就醫而醫師/醫療單位開立處方的倫理與法律問題〉,台灣醫學雜誌,7卷2期,92年3月
    蔡維音,〈全民健保之法律關係剖析(下)─對中央健保局、特約醫事機構以及被保險人之間的多角關係之分析〉,月旦法學雜誌第49期,88年6月
    蔡維音,〈全民健保之法律關係剖析(上)─對中央健保局、特約醫事機構以及被保險人之間的多角關係之分析〉,月旦法學雜誌第48期,88年5月
    蔡維音,〈全民健保行政之法律關係〉,成大法學第4期,91年12月
    蔡維音,〈全民健保體制下之醫師責任─評釋字第545號〉,月旦法學雜誌,第111期,93年8月
    蔡維音,〈健保醫療疏失之責任歸屬〉,月旦法學教室第13期,92年11月
    蔡維音,〈遺漏在全民健保外的人民─未加保民眾之法律權益解析〉,月旦法學教室第7期,92年5月
    錢建榮,〈論私人相互間之行政契約〉,軍法專刊,42卷12期,85年12月

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