本研究針對十二項民航機務人員容易犯的錯誤，深入探討其發生的原因。這十二項容易犯的錯誤(Dirty Dozen)是由加拿大交通部運輸單位所提出的，雖然是針對西方世界的航空維修管理方式，但其對國內航空維修的適用性是無庸置疑的。本研究的目的就是探討國內航空維修的管理制度與Dirty Dozen的相容性，並提出一些建議，以期能夠導正國內航空維修制度中某些不合宜的措施。
本文以一名資深民航機務人員實際的工作經驗，探討過去因維修失誤所導致的重大飛安事故的發生原因。文中除了探討Dirty Dozen的基本防範措施之外，並因應國內航空維修之實際情形，提出一些制度面改善的建議。每一個機務人員正是防止飛安事故發生的安全網的一部份，若能積極預防這十二項易犯錯誤的發生，做好一張安全網，事故發生的機率及其所造成的傷害就會降到最低，讓全人類都能享受更安全舒適的飛行。

This thesis is to investigate the reasons of occurrences of the 12 frequent mistakes made by airline maintenance staff and to propose prevention measures as to avoid their occurrences. These 12 frequent mistakes, called “Dirty Dozen,” were addressed by Transport Canada. Despite of their origin from the Western World, there is no doubt that they are also valid for the domestic maintenance industry. The purposes of this research are to discuss the compatibility between domestic airline maintenance system and the Dirty Dozen, and to propose some suggestions to change the unsuitable measures in aviation maintenance systems.

From the viewpoint of a senior aviation technician, the reasons of past serious flight accidents caused by maintenance crew are investigated in this thesis, and prevention measures are proposed to remind maintenance crew of preventing the occurrences of frequent mistakes. Maintenance crew play a vital role in the flight safety net. With their active involvement in preventing occurrences of the Dirty Dozen, all of us are able to enjoy safer and more comfortable flights.

1. 顏進儒，「疲勞因素對飛航安全之影響評估與對策」，交通部運輸研究所，台北，2004。
2. Improbable Research, “The Road to Murphy’s Law”, http://improbable.com/airchives/paperair/volume9/v9i5/murphy/murphy1.html.
3. Federal Aviation Administration, “Aviation Safety Program”, 2007. http://www.faa.gov/mechanics/aircraft_safety/
4. Federal Aviation Administration, “Maintenance Resource Management Training”, Advisory Circular No. 120-72, 2000.
5. Transport Canada, “Flight Crew Dirty Dozen”, Monthly Aviation Safety Seminar, November 19, 2008.
http://www.tc.gc.ca/OntarioRegion/civilaviation/system/seminars.htm
6. 潘義鉦，「國籍航空公司維修資源管理與安全態度及其相關性研究」，國立成功大學航空太空工程學系碩士論文，2003。
7. Taylor, J. C., Robertson, M. M., and Choi, S., “Empirical Results of Maintenance Resource Management Training for Aviation Maintenance Technicians”, Proceedings of the Eighth International Symposium on Aviation Psychology, Ohio State University, Columbus, Ohio, 1997.
8. 李家宏，「航空維修中的威權文化」，國立成功大學航空太空工程學系碩士論文，2005。
9. 景鴻鑫，「飛安人為疏失之調查分析」，國立成功大學/行政院國科會，台北，1999。
10.李固倫，「台灣地區航空維修與檢查人為因素之案例分析」，國立台灣科技大學工程管理系碩士論文，2006。
11.張有恆，楊博文，「航空安全人為因素探討及案例分析」，交通部民用航空局，台北，2001。
12.交通部民用航空局，「民用航空法規彙編」，台北，2007。
13.China Airlines, “Qualification Requirements and Authorizations of Personnel with Production Task in Maintenance”, Quality Regulation, QR6.1.5,Taipei,2008.
14.China Airlines, “Airworthiness Directive Procedure”, Quality Procedure, QP07ME005,Rev 11,Taipei,2007.
15.勞工安全衛生研究所，「輪班勞工睡眠品質較為不好」，勞工安全衛生研究所中文版新聞稿，台北，2007。
http://www.iosh.gov.tw/Publish.aspx?cnid=16&P=249
http://www.iosh.gov.tw/Publish.aspx?cnid=16&P=266
16.China Airlines, “Certification Privileges of Certifying Staff”, Quality Procedure,QP06ML009,Rev 03,Taipei,2002.
17.ATA, Spec-113 “Maintenance Human factors Program Guidelines”, Air Transport Association of American, Washington DC, 1999.
18.陳秋蓉，「航空維修作業勞工健康情形調查」，行政院勞工委員會勞工安全研究所，台北，2001。
19.行政院飛航安全委員會，「飛航事故調查報告：中華民國91年5月25日，中華航空公司CI611班機，Boeing 747-200型機，編號B-18255，於澎湖縣馬公市東北23浬處之台灣海峽上空空中解體」，行政院 飛航安全委員會編著，台北，2005。
20.陳彰儀，「做自己的好朋友」，宇宙光，台北，1994。
21.http://tw.myblog.yahoo.com/jw!pC6FnVOVFB6tHo_H6pIA6Q--/article?mid=3445
22.China Airlines, “Duplicate Inspections on Aircraft Components”, Quality Regulation, QR8.1.5,Taipei,2008.
23.交通部民用航空局，「國際民用航空組織人為因素訓練手冊」，飛航標準組，台北，1998。
24.交通部民用航空局，「維修資源管理」，民航通告編號AC-120-004，飛航標準組，台北，2000。
25.交通部民用航空局，「機務訓練作業」，民航通告編號AC-120-016A，飛航標準組，台北，2002。
26.交通部民用航空局，「航空維修人為因素發展原則與執行方式」，民航通告編號AC-120-028，飛航標準組，台北，2004。
27.蘇世豪，「航空維修線上稽核之文化因素」，國立成功大學航空太空工程學系碩士論文，2007。
28.Patrick, J., “Principles and Practice of Aviation Psychology: Human Factors in Transportation Training”, New Jersey: Lawrence Erlbaum, 2003.
29.United Kingdom Civil Aviation Authority, CAP 716 “Aviation Maintenance Human Factors”, http://www.caa.co.uk, 2003.
30.Wiegmann, D. A. and Shappell, S. A., “Human Error Perspectives in Aviation”, The International Journal of Aviation Psychology, 11(4) p341-357, 2001.