簡易檢索 / 詳目顯示

研究生: 盧竹瑄
Lu, Chu-Hsuan
論文名稱: 航空器失事緊急應變處理之風險因素探討-以復興航空GE235事件為例
Risk Factors in Emergency Response to Aircraft Accidents – Case Study of TransAsia Flight GE235
指導教授: 張有恆
Chang, Yu-Hern
學位類別: 碩士
Master
系所名稱: 管理學院 - 交通管理科學系
Department of Transportation and Communication Management Science
論文出版年: 2016
畢業學年度: 104
語文別: 中文
論文頁數: 164
中文關鍵詞: 航空器失事緊急應變AcciMap決策實驗室分析法分析網路程序法相關性分析
外文關鍵詞: Aircraft accident, Emergency response, AcciMap, Decision Making Trial and Evaluation Laboratory (DEMATEL), Analytic Network Process (ANP)
相關次數: 點閱:139下載:20
分享至:
查詢本校圖書館目錄 查詢臺灣博碩士論文知識加值系統 勘誤回報
  •   近來,國內發生兩起重大空難事件,造成死傷與損失慘重,在此情勢下,學者與各式國際組織多專注於飛航安全之相關議題。然當空難發生之時,為在最短時間內採取適當措施,減少災害後所衍生之各項損失,緊急應變處理便為事後之救援關鍵,實為值得探討之議題。另在安全管理系統(Safety Management System, SMS)中,「緊急應變計畫之協調」係屬於「安全政策與目標」之下,此系統涵蓋多個作業要項,本研究期以此政策與目標下之緊急應變處理程序詳加探討,進一步關注航空器發生失事後之緊急應變所可能產生之風險因素。
      然過去研究中,國內對於航空器失事之緊急應變處理,較少透過系統性及層級架構來界定緊急應變處理過程中之風險因素及其因素間之相互關係。因此,為達到系統性之考量,本研究藉由文獻回顧與AcciMap意外事件分析架構,期提供ㄧ套具整體性的風險評估架構,並進ㄧ步透過專家問卷發放,佐以決策實驗室分析法(DEMATEL)與分析網路程序法(ANP),綜合其因果關係與相對重要性之結果,探究風險因素之改善優先次序。
      綜整分析結果,本研究得到「聯合演練」、「地方政府之地區災害防救計畫是否完善」、「監督機制與跨單位之整合」、「適當的指揮鏈」與「權責分配」之影響力深遠。就長遠的觀點,將有助減少緊急應變處理過程中衍生更多風險,為航空器失事緊急應變處理得以優先改善之項目。故本研究實為國內各緊急應變相關單位提供ㄧ具有系統及層級性之風險因素架構,亦透過專家評估,進ㄧ步提升航空器失事之緊急應變處理效率,降低緊急應變過程之疏失。

    According to the records of Aviation Safety Council (ASC) from 2005 to 2014 in Taiwan, the average aviation accidents rate of transportation operation category airplane was 5.18 per million departures. Many organizations may emphasize risk factors analysis of aviation safety rather than emergency response which can be either a neglected or urgency condition. Therefore, there will also be many uncertain risks in the processes and the procedure needed to be improved.
    The purpose of this study is to identify the risk factors grouped into 5 levels based on AcciMap theory. Decision Making Trial and Evaluation Laboratory and Analytic Network Process methods are used respectively to analyze the causal relationship and the relative importance of these 20 risk factors via expert questionnaire surveys. Moreover, there is a case study of TransAsia GE235 accident to verify the credibility of the risk factors by using correlation analysis.
    The result suggests that the top three rankings for the risk factors in emergency response are “Joint training”, “Disaster Prevention and Response Operation Plan from local government” and “Supervisory mechanism and cross-department integrated,” which have a high implementation priority. This paper contributes to emergency response to aircraft accident by developing an AcciMap and the relationship among the risk factors, thereby helping management authorities, airports and airlines improve major operational and managerial weaknesses, reducing the failure possibility related to emergency response to enhace the efficiency as well.

    目錄 第一章 緒論 1 1.1 研究背景與動機 1 1.2 研究目的 3 1.3 研究範圍與限制 4 1.4 研究方法 4 1.5 研究流程 6 第二章 文獻回顧 9 2.1 航空器失事之緊急應變計畫 9 2.1.1 航空器失事之定義 9 2.1.2 緊急事件管理 11 2.1.3 緊急應變計畫與規範 12 2.1.4 緊急應變計畫之比較 20 2.1.5 小結 23 2.2 地方政府緊急應變措施 23 2.2.1 空難災害緊急應變中心 23 2.2.2 災害應變中心作業程序 24 2.2.3 小結 25 2.3 國內機場執行緊急應變處理之概要 25 2.3.1 高雄國際航空站 25 2.3.2 小結 28 2.4 國內某航空公司執行緊急應變處理之概要 29 2.4.1 小結 32 2.5 案例回顧 32 2.5.1 新航SQ006航機失事處理案例 32 2.5.2 澳洲森林大火緊急應變之案例 36 2.5.3 小結 39 第三章 研究方法 40 3.1 意外事故分析方法AcciMap 41 3.1.1 AcciMap之理論 41 3.2 決策實驗室分析法(DEMATEL) 44 3.3 分析網路程序法(ANP) 46 3.3.1 分析網路程序法之理論 46 3.3.2 分析網路程序法之步驟 47 3.4 相關性分析 49 第四章 緊急應變處理失誤之風險因素研擬 52 4.1 航空器失事緊急應變處理風險構面與因素選定 52 4.2 風險因素之操作型定義與來源 54 4.2.1 政府政策與規劃預算/主管機關與組織 54 4.2.2 地方政府、公司管理、規劃與預算 55 4.2.3 技術與作業管理 56 4.2.4 公/私部門實體過程與參與者行動 57 4.2.5 設備與環境 59 第五章 實證分析 61 5.1 第一階段航空器失事緊急應變處理風險因素之篩選 63 5.2 決策實驗室分析法(DEMATEL)之風險因素因果關係 68 5.3 分析網路程序法之相對重要性 85 5.4 DEMATEL結合ANP 108 第六章 復興航空GE235班機之緊急應變案例 111 6.1 事件經過 111 6.2 政府之應變作為 111 6.3 各項後勤支援作業 113 6.4 救援可改善之處 113 6.5 相關性分析 113 6.6 小結 118 第七章 結論與建議 119 7.1 結論 119 7.2 建議 123 7.3 研究貢獻 126 參考文獻-中文 127 參考文獻-英文 128 參考文獻-網頁 132 附錄ㄧ 第一階段專家問卷 133 附錄二 第二階段專家問卷 141 附錄三 GE235失事事件專家問卷 157 表目錄 表2-1 空難事件緊急應變處理之國際相關規範與計畫 12 表2-2 空難事件緊急應變處理之國內相關規範與計畫 15 表2-3 緊急應變計畫比較表 21 表3-1 ANP評估尺度意義及說明表 48 表3-2 相關強度 51 表4-1 政府政策與規劃預算/主管機關與組織之風險因素 54 表4-2 地方政府、公司管理、規劃與預算之風險因素 56 表4-3 技術與作業管理之風險因素 57 表4-4 公/私部門實體過程與參與者行動之風險因素 58 表4-5 設備與環境之風險因素 60 表5-1 第一階段專家問卷名單與回收份數 61 表5-2 第二階段專家問卷名單與回收份數 62 表5-3 航空器失事緊急應變處理風險因素重要度之幾何平均數 64 表5-4 關聯度(D+R )與原因度(D-R)之二維座標表 71 表5-5 簡化之總影響關係矩陣 72 表5-6 第二階段專家問卷之C.R.值檢定 88 表5-7 第二階段專家問卷回收情形 89 表5-8 「航空器失事緊急應變處理風險因素」下各構面之成對比較矩陣 89 表5-9 「政府政策與規劃預算/主管機關與組織」下各構面之成對比較矩陣 90 表5-10 「地方政府、公司管理、規劃與預算」下各構面之成對比較矩陣 90 表5-11 「技術與作業管理」下各構面之成對比較矩陣 91 表5-12 「公/私部門實體過程與參與者行動」下各構面之成對比較矩陣 91 表5-13 「政府政策與規劃預算/主管機關與組織」下各因素之成對比較矩陣 92 表5-14 「地方政府、公司管理、規劃與預算」下各因素之成對比較矩陣 92 表5-15 「技術與作業管理」下各因素之成對比較矩陣 93 表5-16 「公/私部門實體過程與參與者行動」下各因素之成對比較矩陣 93 表5-17 「設備與環境」下各因素之成對比較矩陣 93 表5-18 構面矩陣 94 表5-19 未權重化之超級矩陣 96 表5-20 權重化之超級矩陣 97 表5-21 極限化之超級矩陣 98 表5-22 緊急應變處理風險構面與風險因素權重之排序(整體) 104 表5-23 緊急應變處理風險構面與風險因素權重之排序(產業界) 105 表5-24 緊急應變處理風險構面與風險因素權重之排序(政府單位) 106 表5-25 緊急應變處理風險構面與風險因素權重之排序(學術界) 107 表6-1 飛航事故搜救動員情形表 112 表6-2 GE235事件專家問卷名單與回收份數 114 表6-3 GE235失事事件緊急應變處理風險因素重要度之幾何平均數 115 圖目錄 圖1-1 2005-2014年國籍民用航空運輸業之事故次數及事故率 1 圖1-2 研究流程圖 8 圖2-1 國內某航空公司任務編組圖 30 圖2-2 Murrindindi叢林大火之應變AcciMap 37 圖3-2 Rasmussen風險管理架構圖 41 圖3-3 AcciMap示意圖 42 圖3-4 線性與非線性架構之差異圖 47 圖4-1 影響緊急應變失誤之風險因素圖 53 圖5-1 航空器失事緊急應變處理風險因素之架構 67 圖5-2 航空器失事緊急應變處理風險因素之DEMATEL座標圖 70 圖5-3 G1與其他風險因素之因果關係圖 73 圖5-4 G2與其他風險因素之因果關係圖 74 圖5-5 G3與其他風險因素之因果關係圖 75 圖5-6 L1與其他風險因素之因果關係圖 76 圖5-7 L2與其他風險因素之因果關係圖 77 圖5-8 L3與其他風險因素之因果關係圖 78 圖5-9 L4與其他風險因素之因果關係圖 79 圖5-10 T3與其他風險因素之因果關係圖 80 圖5-11 T4與其他風險因素之因果關係圖 81 圖5-12 航空器緊急應變處理風險因素之AcciMap圖 84 圖6-1 臺北市政府於2月4日救災重點工作時序圖 112 圖6-2 一般性航空器失事與GE235事件緊急應變處理風險因素之專家認知均值比較圖 117 圖6-3 一般性航空器失事與GE235事件緊急應變處理風險因素之專家認知均值相關分析圖 118

    參考文獻-中文
    1. 中正國際航空站,新航SQ-006航機失事處理經過報告,2000年。
    2. 王雲東,社會研究方法,臺北,威仕曼文化,2007年。
    3. 行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所,各國墜落職災類型比較及防災策略分析,新北市,行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所,2012年。
    4. 行政院,民國103年災害防救白皮書,臺北市,2014年。
    5. 內政部消防署,災害防救法,臺北,內政部消防署,2008年。
    6. 丘昌泰,災難管理學:地震篇,臺北市,元照出版,2000年。
    7. 交通部,民用航空法,2015年。
    8. 交通部,空難災害防救業務計畫,2009年。
    9. 交通部民用航空局,復興航空235航班事故及善後聯合服務中心說明,2015年。
    10. 交通部民用航空局,機場緊急應變計畫應注意事項,2004年。
    11. 李金泉,「如何精通SPSS for Windows統計分析」,松崗電腦圖書資料股份有限公司,臺北,2007年。
    12. 杜強、賈麗艷,「SPSS統計分析完全學習手冊」,臺灣,佳魁資訊,2012年。
    13. 邵珮琪,「臺灣航空器事故模型分析暨機場安全管理系統績效評估」,國立成功大學交通管理科學系博士論文,2013年。
    14. 政府因應復航墜機相關處置作為大事紀,行政院新聞傳播處彙整,2015年。
    15. 飛航安全調查委員會(ASC),復興航空GE235事件報告,2015年。
    16. 高雄市政府,高雄市災害應變中心作業要點,2007年。
    17. 高雄國際航空站,高雄國際航空站空難搶救作業處理程序,2015年。
    18. 袁方,社會研究方法,臺北市,五南出版社,2002年。
    19. 陳景堂,「統計分析SPSS for Windows入門與應用」,臺北市,儒林圖書有限公司,2005年。
    20. 張魁峯,「Super Decisions 軟體操作手冊:以ANP突破AHP的研究限制」,臺北市,鼎茂圖書,2009。
    21. 臺北市政府,臺北市各級災害應變中心作業要點,2006年。
    22. 臺北市政府工務局「搶救復興航空墜落基隆河飛機殘骸及墜毀擦撞環東高架橋護欄緊急處理」總結報告,2015年。
    23. 鄭燦堂,「風險管理:理論與實務」,臺北市,五南出版社,2014年。
    24. 潘淑滿,「理論與應用」,臺北市,心理出版社,2003年。
    25. 鄧振源,「多準則決策分析-方法與應用」,臺北市,鼎茂圖書,2012年。
    26. 謝旭洲,「社會統計與資料分析」,威仕曼文化事業股份有限公司,臺北,2008年。
    參考文獻-英文
    1. Azimi, R., Yazdani-Chamzini, A., Fouladgar, M. M., Zavadskas, E. K., & Basiri, M. H. (2011). Ranking the strategies of mining sector through ANP and TOPSIS in a SWOT framework. Journal of Business Economics and Management, 12(4), 670-689.
    2. Bazan, E.B. (2005). Robert T. Stafford Disaster Relief and Emergency Assistance Act: Legal requirements for federal and state roles in declarations of an emergency or a major disaster. Congressional Research Service, Library of Congress.
    3. Bodin, L., & Gass, S. I. (2003). On teaching the analytic hierarchy process.Computers & Operations Research, 30(10), 1487-1497.
    4. Cassano-Piche, A.L., Vicente, K.J., & Jamieson, G.A. (2009). A test of Rasmussen's risk management framework in the food safety domain: BSE in the UK. Theoretical Issues in Ergonomics Science, 10(4), 283-304.
    5. Chang, Y. H., Shao, P. C., & Chen, H. J. (2015). Performance evaluation of airport safety management systems in Taiwan. Safety Science, 75, 72-86.
    6. Chen, G., Zhang, X. (2009). Fuzzy-based methodology for performance assessment of emergency planning and its application. Journal of Loss Prevention in the Process Industries, 22, 125-132.
    7. Chiu, Y.J., Chen, H.C., Tzeng, G.H, & Shyu, J.Z. (2006). Marketing strategy based on customer behaviour for the LCD-TV. International Journal of Management and Decision Making, 7(2), 143-165.
    8. Chung, S. H., Lee, A. H., & Pearn, W. L. (2005). Analytic network process (ANP) approach for product mix planning in semiconductor fabricator. International Journal of Production Economics, 96(1), 15-36.
    9. Croux, C., & Dehon, C. (2010). Influence functions of the Spearman and Kendall correlation measures. Statistical methods & applications, 19(4), 497-515.
    10. Drabek, T.E. and Hoetmer, G.J. (1991). Emergency Management: Principles and Practice for Local Government, International City Management Association, Washington, DC.
    11. Force, Royal Australian Air., 2001. The report of the F-111 Deseal/Reseal Board of Inquiry. ACT, Air Force Head Quarters, Canberra.
    12. Gabus, A., & Fontela, E. (1973). Perceptions of the world problematique: Communication procedure, communicating with those bearing collective responsibility. Battelle Geneva Research Centre, Geneva, Switzerland.
    13. Goode, N., Salmon, P. M., Lenné, M. G., & Hillard, P. (2014). Systems thinking applied to safety during manual handling tasks in the transport and storage industry. Accident Analysis & Prevention, 68, 181-191.
    14. Huang, C.Y., Shyu, J.Z., & Tzeng, G.H. (2007). Reconfiguring the innovation policy portfolios for Taiwan’s SIP Mall industry. Technovation, 27, 744-765.
    15. International Civil Aviation Organization (2001). Annex 13 – Aircraft Accident and Incident Investigation ninth edition. ICAO. Montreal, Canada.
    16. International Civil Aviation Organization (2013). Safety Management Manual, 3rd ed., Doc 9859, ICAO, Montreal, Canada.
    17. International Civil Aviation Organization (2013). Annex 19 – Safety Management System first edition. ICAO. Montreal, Canada.
    18. Ishikawa, A. (1993). The new fuzzy Delphi methods: economization of GDS (group decision support). Proceeding of the Twenty-Sixth Hawaii International Conference on System Sciences, Vol. 4, pp. 255-264. IEEE.
    19. Jenkins, D.P., Salmon, P.M., Stanton, N.A., & Walker, G.H. (2010). A systemic approach to accident analysis: a case study of the Stockwell shooting. Ergonomics, 53(1), 1-17.
    20. Jenkins, D.P., Salmon, P.M., Stanton, N.A., & Walker, G.H. (2010). A new approach for designing cognitive artefacts to support disaster management. Ergonomics, 53(5), 617-635.
    21. Johnson, C.W., & de Almeida, I.M. (2008). An investigation into the loss of the Brazilian space programme’s launch vehicle VLS-1 V03. Safety Science, 46(1), 38-53.
    22. Lin, Y.T., Yang, Y.H., Kang, J.S., & Yu, H.C. (2011). Using DEMATEL method to explore the core competences and causal effect of the IC design service company: An empirical case study. Expert Systems with Applications, 38, 6262-6268.
    23. Nudell, M., & Antokol, N. (1988). The handbook for effective emergency and crisis management. Lexington, MA.: Lexington Books.
    24. Omidvari, M., Mansouri, N., Nouri, J. (2015). A pattern of fire risk assessment and emergency management in educational center laboratories. Safety Science, 73, 34-42.
    25. Ottino, J. (2003). Complex systems. AIChE J, 49, 292–299.
    26. Rasmussen, J. (1997). Risk management in a dynamic society: a modelling problem. Safety science, 27(2), 183-213.
    27. Rasmussen, J., Svedung, I. (2000). Proactive Risk Management in a Dynamic Society.Swedish Rescue Services Agency, Karlstad, Sweden.
    28. Salmon, P.M., Williamson, A., Lenne, M.G., Mitsopoulos, E., Rudin-Brown, C.M. (2010). Systems-based accident analysis in the led outdoor activity domain: application and evaluation of a risk management framework. Ergonomics, 53 (8), 927–939.
    29. Salmon, P.M., Cornelissen, M., Trotter, M.J. (2012). Systems-based accident analysis methods: A comparison of Accimap, HFACS, and STAMP. Safety Science, 50, 1158-1170.
    30. Salmon, P.M., Goode, N., Archer, F., Spencer, C., McArdle, D., McClure, R.J. (2014). A systems approach to examining disaster response: Using Accimap to describe the factors influencing bushfire response. Safety Science, 70, 114-122.
    31. Salmon, P., Stanton, N., Jenkins, D., & Walker, G. (2011). Coordination during multi-agency emergency response: issues and solutions. Disaster Prevention and Management: An International Journal, 20(2), 140-158.
    32. Saaty, T.L., & Vargas, L.G. (2006). Decision making with the analytic network process. Springer Science+ Business Media, LLC.
    33. Saaty, T.L. (2006). Rank from comparisons and from ratings in the analytic hierarchy/network processes. European Journal of Operational Research, 168(2), 557-570.
    34. Saaty, T.L. (2008). Relative measurement and its generalization in decision making why pairwise comparisons are central in mathematics for the measurement of intangible factors the analytic hierarchy/network process. RACSAM-Revista de la Real Academia de Ciencias Exactas, Fisicas y Naturales. Serie A. Matematicas, 102(2), 251-318.
    35. Seyed-Hosseini, S.M., Safaei, N, & Asgharpour, M.J. (2006). Reprioritization of failures in a system failure mode and effects analysis by decision making trial and evaluation laboratory technique. Reliability Engineering & System Safety, 91(8), 872-881.
    36. Smith, J. F., Kenville, K., & Sawyer, J. M. (2015). Airport Emergency Post-event Recovery Practices (No. Project A11-03, Topic S04-12).
    37. Stefanova, T., Burkhardt, J.M., Filtness, A., Wullems, C., Rakotonirainy, A., & Delhomme, P. (2015). Systems-based approach to investigate unsafe pedestrian behaviour at level crossings. Accident Analysis & Prevention, 81, 167-186.
    38. Svedung, I. & Rasmussen, J. (2002). Graphic representation of accident scenarios: mapping system structure and the causation of accidents. Safety Science, 40, 397–417.
    39. Tsai, W. H., & Chou, W. C. (2009). Selecting management systems for sustainable development in SMEs: A novel hybrid model based on DEMATEL, ANP, and ZOGP. Expert Systems with Applications, 36(2), 1444-1458.
    40. Tsai, W.H., & Hsu, J.L. (2008). Corporate social responsibility programs choice and costs assessment in the airline industry—A hybrid model. Journal of Air Transport Management, 14(4), 188-196.
    41. Tzeng, G.H., Chiang, C.H., & Li, C.W. (2007). Evaluating intertwined effects in e-learning programs: A novel hybrid MCDM model based on factor analysis and DEMATEL. Expert systems with Applications, 32(4), 1028-1044.
    42. Underwood, P., & Waterson, P. (2014). Systems thinking, the Swiss Cheese Model and accident analysis: A comparative systemic analysis of the Grayrigg train derailment using the ATSB, AcciMap and STAMP models. Accident Analysis & Prevention, 68, 75-94.
    43. Vicente, K.J., & Christoffersen, K. (2006). The Walkerton E. coli outbreak: a test of Rasmussen's framework for risk management in a dynamic society. Theoretical Issues in Ergonomics Science, 7(02), 93-112.
    44. Victorian Bushfires Royal Commission. (2010). Victorian Bushfires Royal Commission Final Report. Publisher Parliament of Victoria, Australia.
    45. Wind, Y., & Saaty, T. L. (1980). Marketing applications of the analytic hierarchy process. Management science, 26(7), 641-658.
    46. Wu, W. W. (2008). Choosing knowledge management strategies by using a combined ANP and DEMATEL approach. Expert Systems with Applications, 35(3), 828-835.
    47. Yeh, C. H., & Chang, Y. H. (2009). Modeling subjective evaluation for fuzzy group multicriteria decision making. European Journal of Operational Research, 194(2), 464-473.
    48. Zadeh, L. A. (1965). Fuzzy sets. Information and control, 8(3), 338-353.
    49. Zhou, Q., Huang, W., Zhang, Y. (2011). Identifying critical success factors in emergency management using a fuzzy DEMATEL method. Safety Science, 49, 243-252.


    參考文獻-網頁
    1. Airports Council International, http://www.aci.aero/
    2. Flight Safety Foundation, http://flightsafety.org/about-the-foundation
    3. International Air Transport Association, http://www.iata.org/Pages/default.aspx
    4. International Civil Aviation Organization, http://www.icao.int/Pages/default.aspx
    5. 交通部民用航空局,http://www.caa.gov.tw/big5/index.asp
    6. 飛航安全調查委員會,https://www.asc.gov.tw/main_ch/index.aspx

    下載圖示 校內:2021-08-01公開
    校外:2021-08-01公開
    QR CODE